Příloha č. 3a k zákonu č. 100/2001 Sb.

Oznámení podlimitního záměru

I. Údaje o oznamovateli 1. Obchodní jméno 2. IČO 3. Sídlo/Adresa 4. Jméno, příjmení, bydliště a telefon oprávněného zástupce oznamovatele	
II. Název záměru 	
III. Údaje o záměru	
1. Umístění záměru (obec, k.ú.)		
2. Charakter záměru, stručný popis technického a technologického řešení záměru, včetně parametrů (např. zastavěná plocha, kapacita výroby, počet dobytčích jednotek)		
3. Druh navazujících rozhodnutí podle § 10 odst. 4		
4. Výčet staveb, činností a technologií v území dotčeném záměrem (realizovaných, připravovaných, uvažovaných)		
5. Výčet nejzávažnějších environmentálních charakteristik dotčeného území (ÚZES, ZCHÚ, VKP apod.)		
IV. Údaje o vstupech	
1. Zábor půdy (zemědělské půdy)		
2. Odběr a spotřeba vody		
3. Surovinové zdroje		
4. Energetické zdroje		
V. Údaje o výstupech	
1. Množství a druh emisí do ovzduší		
2. Množství odpadních vod, míra jejich znečištění		
3. Kategorizace a množství odpadů		
4. Zdroje hluku		
5. Rizika havárií		
VI. Shrnutí charakteristik záměru a lokality, aby bylo možné posoudit, zda záměr vyžaduje posouzení vlivu na životní prostředí.     	

Přílohy
Mapy širších vztahů s označením umístění záměru v dané obci a ve vztahu k okolní zástavbě
Stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., ve znění zákona č. 218/2004 Sb.
Stanovisko příslušného stavebního úřadu k záměru z hlediska územně plánovací dokumentace

Datum zpracování oznámení:
Jméno, příjmení, bydliště a telefon zpracovatele oznámení:
Podpis zpracovatele:
Podpis oznamovatele (oprávněného zástupce):