Ústavní soud České republiky: Ústavněprávní ochrana tzv. šance na uzdravení; právo na zákonného soudce
čl. 38 odst. 1, čl. 2 odst. 2 Listiny
Zásah zdravotnického zařízení, který lze charakterizovat jako „ztrátu šance“ (Loss of Chance), představuje zásah do ústavně chráněných práv člověka na život a zdraví. Je proto povinností obecných soudů jako orgánů veřejné moci, aby při výkladu a použití podústavního práva tato základní práva braly v úvahu a promítaly je do svého rozhodování.
Mezi dílčí složky práva na zákonného soudce patří i povinnost senátu Nejvyššího soudu předložit věc jinému, zákonem předvídanému tělesu v případě, že dospěje k odlišnému právnímu názoru, než který byl soudem dosud zastáván. Změna rozhodovací soudní praxe, zvláště jde-li o praxi nejvyšší soudní instance povolané i ke sjednocování judikatury nižších soudů, je totiž jevem ve své podstatě nežádoucím, neboť takovouto změnou je narušen jeden z principů právního státu, a to princip předvídatelnosti soudního rozhodování. To je prioritním důvodem, proč platná právní úprava předepisuje pro soudy nejvyšších instancí i pro Ústavní soud zvláštní a závazná pravidla přijímání rozhodnutí v situacích, kdy jimi má být jejich dosavadní judikatura překonána.
Nález Ústavního soudu České republiky z 25. 5. 2021, sp. zn. IV. ÚS 3416/20
K věci: Osoba blízká stěžovatelům trpěla v těhotenství tzv. preeklampsií, jejímž příznakem je vysoký krevní tlak, otoky nohou a zvýšené množství bílkoviny v moči. Během těhotenství byl její zdravotní stav sledován na ambulanci vedlejší účastnice řízení (nemocnice J., příspěvkové organizace), hospitalizována však nebyla, pouze byla poslána domů s poučením, že si má měřit krevní tlak. Den následující po poslední kontrole byla převezena na ambulanci již s akutními příznaky (především vysokým krevním tlakem), byl jí diagnostikován rozvoj eklampsie a tzv. Hellpsyndromu a syndromu DIC. Přestože jí byl okamžitě proveden císařský řez, rodička následujícího dne zemřela, přičemž jako příčina smrti byla uvedena malformace s krvácením do mozkových struktur. Ze závěrů znaleckého posudku vyplynulo, že vedlejší účastnice řízení postupovala non lege artis, když nesprávně zhodnotila aktuální zdravotní stav zemřelé při vyšetření v rámci poslední kontroly. Podle závěrů znaleckého ústavu však mohlo k prasknutí cévní malformace dojít tak jako tak, přičemž v případě, že by zdravotnické zařízení postupovalo lege artis a porod ukončilo dříve, tedy ještě před zvýšením krevního tlaku a rozvojem eklampsie, měla by pacientka 50% šanci na přežití.
Soud prvního stupně zamítl žalobu stěžovatelů, kteří se coby pozůstalí domáhali po vedlejší účastnici náhrady škody. Uvedl, že ačkoliv vedlejší účastnice postupovala non lege artis, mezi protiprávním jednáním a poškozením zdraví pacientky není vztah příčinné souvislosti. Přestože zde byla určitá šance na přežití, tato činila pouze 50 % a nebyla převažující, přičemž sama „ztráta šance“ není škodou, ale jde o příčinnou souvislost.
Odvolací soud rozsudek soudu prvního stupně v meritu věci potvrdil, přičemž se plně ztotožnil s jeho názorem, že zmíněný vztah příčinné souvislosti dán nebyl. S odkazy na rozhodovací praxi Ústavního soudu odvolací soud uvedl, že soudní praxe vyžaduje, aby byl vztah příčinné souvislosti prokázán alespoň s vysokou mírou pravděpodobnosti či se stupněm hraničícím s jistotou.
Nejvyšší soud dovolání stěžovatelů zamítl. Odmítl použít tzv. teorii ztráty šance, kde újmou není újma skutečně způsobená, ale je jí samotná ztracená příležitost (zde šance na přežití pacientky), protože tato újma podle něj není totožná s hodnotami chráněnými v § 442 a 444 ObčZ. Namísto toho se jedná o svébytný druh abstraktní újmy bez jasného odrazu ve „faktickém světě“. Podle Nejvyššího soudu cesta nevede ani skrze revizi dosavadního pojetí škody pomocí interpretace příslušných ustanovení občanského zákoníku či jejich analogického užití.
Ústavní soud komentovaným nálezem zrušil rozsudek Nejvyššího soudu, když v jeho postupu shledal porušení práva na zákonného soudce podle čl. 38 odst. 1 Listiny základních práv a svobod („Listina“). Toho se senát Nejvyššího soudu 25 Cdo dopustil tím, že věc nepostoupil velkému senátu občanskoprávního a obchodního kolegia Nejvyššího soudu v situaci, kdy dospěl k odlišnému právnímu názoru, než jaký byl již dříve vyjádřen v rozsudku z 27. 9. 2017, sp. zn. 30 Cdo 41/2017. V této dřívější věci totiž Nejvyšší soud doktrínu ztráty šance aplikoval, čehož se jiný jeho senát ve věci nyní posuzované nepřidržel. Jako obiter dictum se pak Ústavní soud vyjádřil k aplikovatelnosti teorie ztráty šance v obecné rovině․
Z odůvodnění: Pozornost vyvolává i úvaha Nejvyššího soudu o tom, že „ztráta šance“ není právním statkem explicitně chráněným normami občanského práva, resp. že jde o svébytný druh abstraktní újmy, bez jasného odrazu v objektivní realitě. K tomu považuje Ústavní soud za potřebné uvést, že není-li daný typ újmy (jde-li o tzv. složitý případ) explicitně chráněn konkrétním ustanovením určitého právního předpisu, neznamená to, že právem a v něm obsaženým hodnotovým řádem chráněn není. Současně se Ústavní soud jen obtížně může ztotožnit s názorem, že by tento typ újmy měl jakousi abstraktní, umělou podobu.
Rovněž v případech, kdy zdravotnické zařízení postupuje non lege artis, avšak není postaveno najisto, že toto bylo jedinou příčinou poškození zdraví pacienta, neznamená to, že by žádná konkrétní (reálná) újma nemohla vzniknout. I když v takovém případě nebude možné hovořit přímo (resp. s jistotou) o poškození zdraví, minimálně dojde k zásahu do duševní sféry dotčeného jedince, jenž bude nadále žít s vědomím, že se jeho zdravotní stav nemusel zhoršit, případně že se mohl zlepšit, či že osoba mu blízká nemusela zemřít, či mohla žít déle, kdyby k danému pochybení nedošlo. Takový zásah může mít značnou intenzitu (byť v tomto ohledu nebude hrát roli pouze to, jak velká šance byla zmařena, ale i řada dalších faktorů) a jako takový může nepochybně ovlivnit kvalitu života postižené osoby. Přitom v porovnání s jinými „běžnými“ újmami, které mohou vyvolat neoprávněné zásahy do osobnostní sféry jednotlivce, lze sotva hovořit o tom, že by tato byla méně významná, či dokonce bagatelní. Z hlediska ústavnosti není ani podstatné, jaká bude kvalifikace této újmy, tedy zda půjde o škodu, či nemajetkovou újmu.
Současně je třeba uvést, že s výjimkou případů, kdy existence příčinné souvislosti mezi poškozením zdraví pacienta a postupem zdravotnického zařízení non lege artis bude prokázána se 100% jistotou, stává se hranice mezi oběma podobami újmy dosti nezřetelnou. Právní odpovědnost za poškození zdraví za těchto okolností bude vždy určitou „umělou konstrukcí“, která méně či více odráží realitu (v závislosti na míře požadované pravděpodobnosti ve škále od více jak 50 % až do vysoké míry pravděpodobnosti, s jistotou hraničící). Zde tedy sice právo vychází z toho, že újma spočívá v poškození zdraví, z faktického hlediska jde o jiný typ újmy, a to právě ve formě ztráty šance. V této souvislosti je třeba si položit otázku, zda je namístě, aby odpovědnost zdravotnického zařízení měla být dána jen v některých případech vzniku takovéto újmy, a tedy aby došlo k vyloučení velké skupiny osob, jež utrpěly újmu ve stejné podobě a podobné intenzitě, z jakékoliv právní ochrany.
Jde-li o ústavněprávní rozměr dané věci, nutno zdůraznit, že lidský život i zdraví jsou nedůležitějšími lidskými statky, které (zcela logicky) požívají výslovné ústavněprávní ochrany (viz čl. 6 odst. 1, čl. 7 odst. 1 a čl. 31 Listiny), přičemž je povinností (i) obecných soudů jako orgánů veřejné moci, aby při výkladu a použití podústavního práva tato základní práva braly v úvahu, aby je promítaly do svého rozhodování (čl. 4 Ústavy).
Mohlo by se prima facie jevit, že osoba dotčená zásahem zdravotnického zařízení, který lze kvalifikovat jen jako „ztrátu šance“, chráněna těmito ustanoveními není. Tak tomu ovšem být nemůže. Jak již bylo naznačeno, důvodem je, že mezi vznikem újmy v podobě poškození zdraví a „ztráty šance“ často neexistuje dostatečně identifikovatelný předěl. Jím nemůže z výše uvedených důvodů být faktická kauzalita (ve smyslu 100% jistoty), a ani kauzalita právní tak, jak plyne z podústavního práva, neboť to nemůže určovat obsah ústavně zaručených základních práv či svobod, a to tím spíše, kdy tato hranice je relativní, zvláště vezmou-li se v úvahu různé podoby právních úprav či přístupu soudů v jednotlivých zemích. Lze tedy shrnout, že z hlediska ústavnosti zpravidla často nebude možné určit, jaký ústavně chráněný statek mohl být v tom kterém případě pochybení zdravotnického zařízení dotčen, tedy zda jím bude zdraví či život jednotlivce, anebo „jen“ jeho psychický stav. I tzv. ztráta šance tak je statkem chráněným výše uvedenými ustanoveními a spolu s tím rovněž např. čl. 7, 10 nebo 26 Listiny (podle situace).
Ve věci nyní posuzované však Nejvyšší soud tzv. teorii ztráty šance odmítl s tím, že za optimální způsob zjišťování příčinné souvislosti považuje tzv. teorii podmínky. To má nevyhnutelné procesní následky a jejich nerespektování nevyhnutelné dopady na hodnocení ústavní konformity postupu Nejvyššího soudu (tzv. kvalifikovaná vada – viz výše). Nepostoupil-li za těchto okolností senát Nejvyššího soudu 25 Cdo věc velkému senátu Nejvyššího soudu, porušil tím nejen § 20 odst. 1 zákona č. 6/2002 Sb., o soudech, soudcích, přísedících a státní správě soudů a o změně některých dalších zákonů (zákon o soudech a soudcích), ale také ústavně zaručené základní právo stěžovatelů na zákonného soudce podle čl. 38 odst. 1 Listiny.
Dospěl-li totiž senát Nejvyššího soudu při svém rozhodování k právnímu názoru, který je odlišný od právního názoru již vyjádřeného v rozhodnutí Nejvyššího soudu (když odmítl aplikovat teorii ztráty šance či ztráty očekávání – loss of chance, loss of expectation, la théorie de la perte d’une chance, verlorene Heilungschance, Quotenhaftung), měl postoupit věc podle § 20 odst. 1 SSZ k rozhodnutí velkému senátu a svůj odlišný názor zdůvodnit.
Právo na zákonného soudce je významnou systémovou pojistkou, zaručující nezávislost soudů. Ústavně je zaručeno v čl. 38 odst. 1 Listiny, podle něhož
„[n]ikdo nesmí být odňat svému zákonnému soudci. Příslušnost soudu i soudce stanoví zákon.“
Podstatou této záruky je, že podávání návrhů soudům a přidělování případů soudcům se odehrává podle předem stanovených pravidel, čímž má být minimalizována možnost jejich ovlivňování, korupce, svévole a jiné nežádoucí vlivy. Toto právo však není vyčerpáno toliko zákonným určením věcné, funkční a místní příslušnosti soudu, ani pouhým zákonným vymezením hledisek rozdělení soudní agendy mezi senáty a samosoudce, jakož ani stanovením počtu soudců (přísedících) v senátech, jak požaduje čl. 94 Ústavy.
Mezi dílčí složky práva na zákonného soudce patří i povinnost senátu Nejvyššího soudu předložit věc jinému, zákonem předvídanému rozhodovacímu tělesu v případě, že dospěje k odlišnému právnímu názoru, než který byl soudem dosud zastáván. Změna rozhodovací soudní praxe, zvláště jde-li o praxi nejvyšší soudní instance povolané i ke sjednocování judikatury nižších soudů, je totiž jevem ve své podstatě nežádoucím, neboť takovouto změnou je narušen jeden z principů právního státu, a to princip předvídatelnosti soudního rozhodování.
Komentář: Komentované rozhodnutí navazuje a konkretizuje dřívější judikaturu Ústavního soudu vztahující se k aplikaci tzv. doktríny ztráty šance, která představuje v určitém smyslu ulehčení při prokazování kauzality v medicínskoprávních sporech, jež je s ohledem na typovou složitost těchto sporů stiženo zásadními těžkostmi. Již v nálezu z 12. 8. 2008, sp. zn. I. ÚS 1919/08, Ústavní soud konstatoval, že 100% prokázání objektivní příčinné souvislosti se mu jeví jako „nereálné, neboť nedosažitelné a neudržitelné“, a avizoval, že přístup zemí common law, v nichž se doktrína ztráty šance vyvinula, se více přibližuje ideji spravedlivého řešení následků majících původ ve vztahu lékař – pacient. Posléze věnoval pozornost doktríně ztráty šance v nálezu z 30. 12. 2016 [pozn. red.: správně 20. 12. 2016], sp. zn. III. ÚS 3067/13. V tomto sporu, v němž šlo o prokázanou ztrátu pacientčiny 20% šance na přežití v důsledku pochybení lékařů, se vyslovil pro závěr, že takto ztracená šance může představovat reparovatelný nárok, konečné posouzení však ponechal na obecných soudech. Tyto však, v čele s Nejvyšším soudem, bohužel v dalším průběhu řízení obecné závěry Ústavního soudu toliko nekriticky přejaly a doktrínu ztráty šance blíže nerozpracovaly. Komentovaný nález je proto třeba přivítat již z toho důvodu, že se jako první věnuje samotné podstatě ztracené šance a jejímu zařazení do systému náhrady škody.
Doktrína ztráty šance představuje jinak koncipované pojetí újmy, kterou je právě ona ztracená šance, nikoliv samotný zdravotní následek, tedy konečné poškození zdraví nebo smrt pacienta. Nejedná se o procesní nástroj ke snížení důkazního standardu (míry důkazu), ani o tzv. probabilistickou proporcionální odpovědnost, vycházející z pravděpodobnosti určitého skutkového děje. Újmou je tedy již samotná ztracená příležitost, přičemž příčinnou souvislost je nutno prokázat nikoliv ve vztahu k poškození zdraví, popř. smrti, ale ke ztrátě šance na uzdravení, resp. přežití.
Ústavní soud v komentovaném nálezu podrobil kritice závěr Nejvyššího soudu, že ztracená šance nezapadá do systému náhrady újmy a nelze ji jako takovou odškodnit, jelikož není statkem chráněným normami občanského práva. Podle Ústavního soudu se jedná o tzv. složitý případ, který sice není explicitně řešen konkrétní normou určitého právního předpisu, ale to neznamená, že by tento daný typ újmy nebyl chráněn právem a jeho hodnotovým systémem obecně. Ochranu nároku plynoucího ze ztracené šance je třeba hledat ve výkladu hodnot lidského života a zdraví, které náleží ke statkům výslovně chráněným Listinou.
Jak bylo výše uvedeno, doktrína ztráty šance představuje jeden ze způsobů překlenutí nesnází při prokazování kauzality a svůj původ má v zemích anglosaské právní kultury. Jelikož se dosud nejedná o přístup v našem právním řádu etablovaný, je i nadále zapotřebí zdůrazňovat, že pomocí ztráty šance nemůže být redukována míra důkazu, neboť jde o dva zcela odlišné pojmy.
Míra důkazu pojmově představuje odpověď na otázku, kdy je důkaz podán, čímž se odlišuje od hodnocení důkazu, které se ptá, zda byl důkaz podán. Míra důkazu přiděluje vnitřnímu přesvědčení soudce určitý obsah, přičemž stanoví, o čem (nakolik) musí být soudce přesvědčen. Představuje tak obecné kritérium, od kterého je možné se odchýlit (míru důkazu redukovat nebo ji naopak zvýšit) pouze v odůvodněných případech. Podle tradičního pojetí míry důkazu v našem právním systému je toto obecné kritérium nastaveno poměrně vysoko, na hranici tzv. praktické jistoty; v anglosaské právní kultuře naopak převažuje pojetí but for (či on the balance of probabilities), podle kterého soudci pro nabytí vnitřního přesvědčení stačí již více než 50% pravděpodobnost pravdivosti prokazované skutečnosti.
Převedeno na poměry komentované věci, negativní následek zde nepředstavovala smrt pacientky, ale její ztracená šance na přežití, která činila 50 %. Toto procentní vyjádření se však vztahovalo toliko k velikosti ztracené šance a ničeho nezměnilo na míře důkazu této skutečnosti, která zůstala na hranici praktické jistoty. Ještě jinak řečeno, soud musel dospět k vnitřnímu přesvědčení na hranici praktické jistoty o tom, že pochybení zdravotnického zařízení připravilo pacientku o 50% šanci na přežití. Ztracená šance vyjádřená 50 % naopak neznamená, že bylo na 50 % (tedy s převažující pravděpodobností – on the balance of probabilities – spíše ano, než nikoliv) prokázáno, že v důsledku pochybení zdravotnického zařízení pacientka zemřela.
Nesprávné by tedy bylo zaměňovat ztracenou šanci s mírou důkazu o příčinné souvislosti a uvažovat v tom smyslu, zda při inspiraci anglosaským pojetím 50% pravděpodobnost (míra důkazu) postačuje, či nikoliv. Pokud lze uvažovat o doktríně ztráty šance v rovině pravděpodobnosti, pak jedině potud, že budoucí soudní praxe na základě dobře odůvodněných závěrů odmítne reparovat jako bagatelní určité percentuálně malé šance na uzdravení, resp. přežití.
Kromě doktríny ztráty šance se však komentovaný nález věnuje rovněž jinému ústavně chráněnému právu – právu na spravedlivý proces a konkrétně jednomu z jeho komponentů, právu na zákonného soudce. Ústavní soud vyslovil, že i porušení § 20 odst. 1 SSZ, který ukládá senátu Nejvyššího soudu postoupit věc k rozhodnutí velkému senátu příslušného kolegia, dospěje-li při svém rozhodování k odlišnému názoru, než jaký již byl vyjádřen v rozhodnutí Nejvyššího soudu, zakládá porušení práva na zákonného soudce. Respektování práva na zákonného soudce naopak v tomto kontextu přispívá ke sjednocování judikatury, což je nepochybně žádoucí i ve vztahu k výše diskutované a judikatorně nepříliš probádané problematice ztráty šance.
Mgr. Tereza Mazlová, Brno