295/1993 Sb. znění účinné od 14. 12. 1993 do 31. 12. 1993
295
PŘEDSEDA POSLANECKÉ SNĚMOVNY
vyhlašuje
úplné znění zákona České národní rady č. 550/1991 Sb. , o všeobecném zdravotním pojištění,
se změnami a doplňky provedenými zákonem České národní rady č. 592/1992 Sb. ,
zákonem České národní rady č. 10/1993 Sb. , zákonem České národní rady č. 15/1993 Sb.
a zákonem č. 161/1993 Sb.
ZÁKON
České národní rady
o všeobecném zdravotním pojištění
Česká národní rada se usnesla na tomto zákoně:
ČÁST PRVNÍ ZÁKLADNÍ USTANOVENÍ (§ 1-5)
§ 1 Účel zákona Tento zákon upravuje všeobecné zdravotní pojištění (dále jen „zdravotní pojištění“), na jehož základě je poskytována zdravotní péče plně nebo částečně hrazená zdravotním pojištěním v rozsahu stanoveném tímto zákonem a Zdravotním řádem.
§ 2 Péče plně nebo částečně hrazená zdravotním pojištěním (1) Péče plně nebo částečně hrazená zdravotním pojištěním zahrnuje:
a) diagnostickou péči, léčebnou péči ambulantní i ústavní včetně rehabilitace a péče o chronicky nemocné,
b) prevenci podle obecně závazných právních předpisů,
c) poskytování léčiv a prostředků zdravotnické techniky za podmínek stanovených tímto zákonem,
d) dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů do nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení, které je oprávněno zdravotní péči poskytovat, vyžaduje-li to nezbytně jejich zdravotní stav; náklady místní dopravy se nehradí,
e) lázeňskou péči a zvláštní léčebnou péči poskytovanou podle doporučení lékaře jako nezbytnou součást léčebného procesu.
(2) Rozsah péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním a podmínky jejího poskytování blíže stanoví Zdravotní řád. Zdravotní řád je závazný pro všechny zdravotní pojišťovny, které provádějí zdravotní pojištění. Zdravotní pojišťovny uvedené v předchozí větě mohou upravit mimo rámec Zdravotního řádu rozsah zdravotní péče a podmínky jejího poskytování pouze ve prospěch svých pojištěnců.
(3) Zdravotní řád vydá po dohodovacím řízení s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky (dále jen „Pojišťovna“), zástupci ostatních zdravotních pojišťoven, zástupci smluvních zdravotnických zařízení, profesními organizacemi zřízenými zákonem a zástupci odborných vědeckých společností vláda České republiky nařízením. Dohodovací řízení svolává ministerstvo zdravotnictví (dále jen „ministerstvo“) nejméně jednou ročně.
(4) Péče plně nebo částečně hrazená zdravotním pojištěním nezahrnuje vyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu fyzických osob nebo v zájmu právnických osob, které nesledují léčebný účel.
(5) Sociální péči, zaopatření v dětských domovech, kojeneckých ústavech a v jeslích upravují zvláštní předpisy.
§ 3 Osobní rozsah zdravotního pojištění (1) Podle tohoto zákona jsou zdravotně pojištěny:
a) osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky,
b) osoby, které jsou v pracovním nebo obdobném poměru k zaměstnavateli, který má sídlo na území České republiky, i pokud na území České republiky nemají trvalý pobyt.
(2) Sídlem zaměstnavatele se pro účely tohoto zákona rozumí u právnické osoby její sídlo, jakož i sídlo její organizační složky, která je zapsána v obchodním rejstříku, a u fyzické osoby místo jejího trvalého pobytu, popřípadě jde-li o zahraniční fyzickou osobu, místo jejího podnikání.
(3) Ze zdravotního pojištění podle tohoto zákona jsou vyňaty osoby, které nemají trvalý pobyt na území České republiky a jsou činny v České republice pro zaměstnavatele, kteří požívají diplomatických výhod a imunit, nebo pro zaměstnavatele, kteří nemají sídlo na území České republiky, a osoby, které dlouhodobě pobývají v cizině a neplatí pojistné (§ 7 odst․ 4).
§ 4 Úhrada léčení v cizině Pojištěncům uvedeným v § 3 odst. 1 se na základě zdravotního pojištění hradí náklady nutného a neodkladného léčení v cizině, a to do výše nákladů spojených s takovým léčením na území České republiky.
§ 5 Vznik a zánik zdravotního pojištění (1) Zdravotní pojištění vzniká:
a) narozením, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území České republiky,
b) dnem nástupu do pracovního nebo obdobného poměru k zaměstnavateli, který má sídlo na území České republiky,
c) získáním trvalého pobytu na území České republiky.
(2) Zdravotní pojištění zaniká:
a) úmrtím pojištěnce nebo jeho prohlášením za mrtvého,
b) skončením pracovního nebo obdobného poměru na území České republiky, pokud nejde o pojištěnce uvedeného v § 3 odst. 1 písm. a),
c) ukončením trvalého pobytu na území České republiky, pokud nejde o pojištěnce uvedeného v § 3 odst. 1 písm. b).
ČÁST DRUHÁ POJISTNÉ (§ 6-8)
§ 6 Plátci pojistného (1) Plátci pojistného zdravotního pojištění (dále jen „plátci pojistného“) jsou:
a) pojištěnci,
b) zaměstnavatelé,
c) stát.
(2) Pojištěnec je plátcem pojistného z titulu pracovního nebo obdobného poměru nebo samostatné výdělečné činnosti anebo z titulu trvalého pobytu na území České republiky, není-li dále stanoveno jinak. Za osoby v pracovním nebo obdobném poměru se vedle pracovníků v pracovním poměru dále považují:
a) pracovníci činní v poměru, který má obsah pracovního poměru, avšak není takto označen nebo nemá všechny náležitosti předepsané pro vznik pracovního poměru,
b) pracovníci činní na základě dohody o pracovní činnosti,
c) členové družstev, jestliže nejsou v pracovněprávním vztahu k družstvu, ale vykonávají pro družstvo práci, za kterou jsou jím odměňováni,
d) společníci společností s ručením omezeným a komanditisté komanditní společnosti, jestliže nejsou v pracovněprávním vztahu k této společnosti, ale vykonávají pro ni práci, za kterou jsou touto společností odměňováni,
e) poslanci zákonodárného sboru,
f) členové obecních zastupitelstev, kteří vykonávají funkci dlouhodobě uvolněných členů obecního zastupitelstva,
g) členové vlády a vedoucí ostatních ústředních orgánů státní správy České republiky,
h) soudci,
i) prokurátoři,
j) prezident, viceprezident a členové prezidiální rady Nejvyššího kontrolního úřadu České republiky,
k) vojáci z povolání, příslušníci Policie České republiky, příslušníci Vězeňské služby České republiky a příslušníci ostatních ozbrojených bezpečnostních sborů a bezpečnostních služeb,
l) interní vědečtí aspiranti,
m) dobrovolní pracovníci pečovatelské služby,
n) pěstouni, kteří vykonávají pěstounskou péči ve zvláštních zařízeních,
o) osoby ve výkonu trestu odnětí svobody,
p) osoby se změněnou pracovní schopností připravující se na pracovní uplatnění,
pokud jsou účastni nemocenského pojištění (zabezpečení) podle předpisů o nemocenském pojištění (zabezpečení).
(3) Zaměstnavatel je plátcem části pojistného za osoby, které zaměstnává v pracovním nebo obdobném poměru, s výjimkou příjemců rodičovského příspěvku, osob na mateřské dovolené a osob na další mateřské dovolené a mužů po dobu jejich nepřítomnosti v práci, po kterou se jim poskytuje podle právních předpisů o nemocenském pojištění peněžitá pomoc, a dále s výjimkou osob, kterým poskytl pracovní volno bez náhrady příjmu, prokáží-li takové osoby, že plátcem pojistného je jiný zaměstnavatel nebo jiná organizace, pro něž jsou v té době činné, a osob, které postupují podle § 7 odst. 4. Zaměstnavatelem se rozumí právnická nebo fyzická osoba, která zaměstnává pojištěnce v pracovním nebo obdobném poměru.
(4) Stát je plátcem pojistného prostřednictvím státního rozpočtu České republiky za
a) nezaopatřené děti,
b) poživatele důchodů z důchodového zabezpečení podle zvláštního zákona,
c) příjemce rodičovského příspěvku,
d) osoby na mateřské a další mateřské dovolené a muže po dobu jejich nepřítomnosti v práci, po kterou se jim poskytuje peněžitá pomoc podle právních předpisů o nemocenském pojištění,
e) uchazeče o zaměstnání včetně uchazečů o zaměstnání pracujících na veřejně prospěšných pracích,
f) osoby pobírající dávky sociální péče z důvodu sociální potřebnosti,
g) osoby převážně nebo úplně bezmocné a osoby pečující o převážně nebo úplně bezmocnou osobu, anebo o dlouhodobě těžce zdravotně postižené dítě,
h) osoby konající základní (náhradní) službu v ozbrojených silách nebo civilní službu a osoby (vojáci v záloze) povolané k vojenskému cvičení,
i) osoby ve vazbě nebo osoby ve výkonu trestu odnětí svobody,
j) osoby, které jsou odkázány na poživatele důchodu a jimž byl z tohoto důvodu upraven důchod jako jediný zdroj příjmů,
k) osoby, které dosáhly věku potřebného pro nárok na starobní důchod, avšak nesplňují další podmínky pro jeho přiznání a nemají příjmy ze zaměstnání, ze samostatné výdělečné činnosti, z kapitálového majetku, z pronájmu, ani ostatní příjmy podle zákona o daních z příjmů , nebo nepožívají důchod z ciziny, anebo pokud výše příjmů a důchodů z ciziny nepřesahuje měsíčně částku ve výši minimální mzdy,
l) osoby celodenně osobně a řádně pečující alespoň o jedno dítě do sedmi let věku nebo nejméně o dvě děti do 15 let věku, nejde-li o osoby uvedené v písmenu d), přičemž se za takové osoby považuje vždy pouze jedna osoba, a to buď otec nebo matka dítěte nebo osoba, která převzala dítě do trvalé péče nahrazující péči rodičů; podmínka osobní celodenní řádné péče o dítě se považuje za splněnou, i když tato osoba má příjmy ze zaměstnání, z podnikání, z jiné samostatné výdělečné činnosti, z kapitálového majetku, z pronájmu nebo ostatní příjmy podle zákona o daních z příjmů , které po odpočtu výdajů vynaložených na jejich dosažení, zajištění a udržení mzdy nepřesahují měsíčně částku ve výši 77 % minimální mzdy.
(5) Mají-li osoby uvedené v odstavci 4 písm. a) až j) příjmy ze zaměstnání, z podnikání, z jiné samostatné výdělečné činnosti, z kapitálového majetku, z pronájmu nebo ostatní příjmy podle zákona o daních z příjmů , je plátcem pojistného stát i tyto osoby.
§ 7 Povinnost platit pojistné (1) Povinnost platit pojistné vzniká pojištěnci:
a) dnem nástupu do pracovního nebo obdobného poměru, nebo
b) dnem zahájení samostatné výdělečné činnosti, nebo
c) dnem následujícím po dni, kterým skončila povinnost státu platit za pojištěnce pojistné podle § 6 odst. 4, anebo
d) dnem následujícím po dni, kdy skončila povinnost platit pojistné z pracovního nebo obdobného poměru nebo ze samostatné výdělečné činnosti.
(2) Povinnost zaměstnavatele platit část pojistného za pojištěnce vzniká dnem nástupu zaměstnance do pracovního nebo obdobného poměru s výjimkami stanovenými v § 6 odst. 3. Tato povinnost zaniká dnem skončení pracovního nebo obdobného poměru.
(3) Povinnost státu platit pojistné za pojištěnce vzniká dnem, kdy se stát podle § 6 odst. 4 stává plátcem pojistného. Tato povinnost zaniká dnem, kdy stát přestal být podle § 6 odst. 4 plátcem pojistného.
(4) Pojištěnec není povinen platit pojistné po dobu, kdy je dlouhodobě v cizině a je v cizině zdravotně pojištěn. V takovém případě po dobu trvání pojištění v cizině a neplacení pojistného příslušné zdravotní pojišťovně nemá pojištěnec nárok na úhradu péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním podle tohoto zákona. O takové skutečnosti se u příslušné zdravotní pojišťovny učiní písemný záznam. Za dlouhodobý pobyt v cizině se považuje nepřetržitý pobyt delší šesti měsíců. Pokud pojištěnci bylo poskytnuto za účelem dlouhodobého pobytu v cizině zaměstnavatelem pracovní volno bez náhrady příjmu, nejsou zaměstnavatel ani zaměstnanec povinni platit po tuto dobu pojistné, postupuje-li se podle první věty.
(5) Nezaplatí-li plátce pojistného pojistné ve stanovené výši a včas, je příslušná zdravotní pojišťovna povinna vymáhat na dlužníkovi jeho zaplacení a má nárok na penále.
§ 8 Výše a způsob placení pojistného a penále (1) Výši pojistného, penále a způsob jejich placení stanoví zvláštní zákon.
(2) Pojistné za zaměstnance hradí z jedné třetiny zaměstnanec, ze dvou třetin zaměstnavatel.
(3) Písemnou smlouvou mezi zaměstnancem a zaměstnavatelem může se zaměstnanec zavázat zaplatit zaměstnavateli zcela nebo zčásti částku odpovídající pojistnému, které za zaměstnance má zaměstnavatel povinnost hradit v době, kdy zaměstnanci poskytl pracovní volno bez náhrady příjmu. Při neomluvené nepřítomnosti zaměstnance v práci je zaměstnanec povinen zaplatit zaměstnavateli částku odpovídající pojistnému, které zaměstnavatel za zaměstnance za tuto dobu uhradil.
ČÁST TŘETÍ PRÁVA A POVINNOSTI PLÁTCŮ POJISTNÉHO A POJIŠTĚNCŮ (§ 9-11)
§ 9 Oznamovací povinnost plátců pojistného (1) Pojištěnec jako osoba samostatně výdělečně činná je povinen přihlásit se u příslušné zdravotní pojišťovny nejpozději do osmi dnů od zahájení výdělečné činnosti a odhlásit se nejpozději do osmi dnů od ukončení výdělečné činnosti.
(2) Pojištěnec, kterému zanikla povinnost platit pojistné jako pojištěnci v pracovním nebo obdobném poměru nebo jako osobě samostatně výdělečně činné, je povinen přihlásit se u příslušné zdravotní pojišťovny do osmi dnů ode dne, kdy tato povinnost zanikla nebo kdy zanikla povinnost státu platit za něj pojistné podle § 6 odst. 4.
(3) Pojištěnec, u něhož zdravotní pojištění vzniklo podle § 5 odst. 1 písm. c) nebo zdravotní pojištění zaniklo podle § 5 odst. 2 písm. c), je povinen přihlásit se nebo odhlásit se u příslušné zdravotní pojišťovny nejpozději do osmi dnů ode dne, kdy zdravotní pojištění vzniklo nebo zaniklo.
(4) Zaměstnavatel je povinen přihlásit u příslušné zdravotní pojišťovny své zaměstnance nejpozději do osmi dnů od jejich vstupu do pracovního nebo obdobného poměru a odhlásit je nejpozději do osmi dnů od ukončení jejich pracovněprávního nebo obdobného pracovního vztahu. Zaměstnavatel je povinen vést k tomu účelu evidenci a dokumentaci.
(5) Zaměstnanec je povinen přihlásit se a odhlásit se u příslušné zdravotní pojišťovny neprodleně, zjistí-li, že jeho zaměstnavatel povinnost podle odstavce 4 nesplnil.
(6) Pojištěnec je povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně nejpozději do osmi dnů skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit pojistné podle § 6 odst. 4. Za nezletilé pojištěnce nebo osoby bez způsobilosti k právním úkonům plní tuto povinnost jejich zákonný zástupce, nejde-li o osoby zaměstnané, u nichž plní tuto povinnost zaměstnavatel. Oznamovací povinnost při narození dítěte plní jeho zákonný zástupce.
(7) Úmrtí pojištěnce nebo jeho prohlášení za mrtvého je povinen příslušné zdravotní pojišťovně oznámit do osmi dnů od zápisu do matriky příslušný obecní úřad pověřený vedením matriky.
(8) Při prvním splnění oznamovací povinnosti vydá příslušná zdravotní pojišťovna pojištěnci, u nezletilého pojištěnce nebo osoby bez způsobilosti k právním úkonům jeho zákonnému zástupci, doklad, který slouží při styku s příslušnou zdravotní pojišťovnou a zdravotnickými zařízeními jako doklad pojistného vztahu.
§ 10 Práva pojištěnce (1) Pojištěnec má právo:
a) na výběr pojišťovny provádějící všeobecné zdravotní pojištění; toto právo může uplatnit jednou za 3 měsíce,
b) na výběr lékaře či jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení s výjimkou závodní zdravotní služby, kteří jsou ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně; toto právo může uplatnit jednou za 3 měsíce,
c) na výběr dopravní služby, která je ve smluvním vztahu k příslušné pojišťovně,
d) na úhradu nákladů spojených se zdravotní péčí, která mu byla poskytnuta v rozsahu stanoveném tímto zákonem a v souladu s předpisy vydanými k jeho provedení,
e) na úhradu nákladů spojených s poskytnutím léčebné péče v naléhavých případech ve zdravotnických zařízeních, která nejsou ve smluvním vztahu s příslušnou zdravotní pojišťovnou,
f) na náhradu cestovních nákladů podle § 2 odst. 1 písm. d),
g) podílet se na kontrole poskytnuté péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním,
h) na úhradu nákladů spojených s nezbytnou dopravní službou, která není ve smluvním vztahu s pojišťovnou, do výše úhrady stanovené pojišťovnou.
(2) Vojáci v činné službě s výjimkou vojáků v záloze povolaných k vojenskému cvičení a žáci vojenských škol, kteří se připravují na službu vojáka z povolání a nejsou vojáky v činné službě, jsou pojištěni u Vojenské zdravotní pojišťovny. Základní zdravotní péči jim poskytuje posádkové zařízení zdravotní péče, a není-li zřízeno, jiné zdravotnické zařízení, s nímž Vojenská zdravotní pojišťovna uzavřela smlouvu o poskytování zdravotní péče. Navazující ambulantní nebo ústavní péči poskytuje zdravotnické zařízení určené lékařem, který poskytl základní zdravotní péči. Lékaře lze volit jen v rámci zdravotnického zařízení uvedeného ve větě druhé a třetí.
(3) U osob vykonávajících civilní službu a dále u osob ve vazbě nebo výkonu trestu odnětí svobody je výběr lékaře zdravotnického zařízení a dopravní služby omezen podle zvláštních předpisů.
(4) Právem pojištěnce na výběr lékaře a zdravotnického zařízení podle odstavce 1 písm. b) není dotčeno oprávnění lékaře odmítnout převzetí pojištěnce do péče, pokud by tím bylo překročeno jeho únosné pracovní zatížení či z jiných závažných příčin, s výjimkou případů, kdy se jedná o neodkladné ošetření vážnějšího úrazu nebo onemocnění. Stejně není dotčeno právo pojištěnce na poskytnutí potřebné péče v rámci stanoveného spádového území, pokud mu tato péče nebyla poskytnuta zvoleným lékařem nebo zdravotnickým zařízením.
§ 11 Povinnosti pojištěnce Pojištěnec je povinen:
a) plnit oznamovací povinnost podle § 9 u Pojišťovny, pokud tuto oznamovací povinnost nesplnil u jiné zdravotní pojišťovny, kterou si zvolil,
b) sdělil v den nástupu do zaměstnání svému zaměstnavateli, kterou zdravotní pojišťovnu si zvolil,
c) hradit příslušné zdravotní pojišťovně pojistné, pokud tuto povinnost nemá stát,
d) dodržovat Zdravotní řád,
e) poskytnout součinnost při zdravotním výkonu a kontrole průběhu léčebného procesu a dodržovat lékařem stanovený léčebný režim,
f) podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví zvláštní předpisy,
g) dodržovat opatření směřující k odvrácení nemocí.
ČÁST ČTVRTÁ ORGANIZACE ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ (§ 12-15)
§ 12 Zdravotní pojišťovny (1) Zdravotní pojištění provádějí tyto zdravotní pojišťovny:
a) Pojišťovna,
b) resortní, oborové, podnikové, popřípadě další pojišťovny.
(2) Vznik a činnost pojišťoven uvedených v odstavci 1 upraví zvláštní zákony.
§ 13 Úkoly zdravotních pojišťoven (1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí náklady péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním poskytnuté pojištěncům zdravotnickými zařízeními na základě smluv uzavřených se zdravotnickými zařízeními vždy na dobu dvou let s možností vypovězení smlouvy v případě porušení smluvních podmínek i před uplynutím této doby.
(2) Smlouvy se uzavírají na rozsah těch druhů péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat.
(3) Příslušná zdravotní pojišťovna poskytuje úhradu za provedené zdravotní výkony zdravotnickým zařízením podle seznamu výkonů s bodovými hodnotami vydaným ministerstvem vyhláškou po dohodovacím řízení s Pojišťovnou, zástupci ostatních zdravotních pojišťoven a se zástupci smluvních zdravotnických zařízení, profesními organizacemi zřízenými zákonem a zástupci odborných vědeckých společností. Účastníky dohodovacího řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně. Ministerstvo financí České republiky stanoví na návrh Pojišťovny hodnotu bodu cenovým výměrem.
(4) Příslušná zdravotní pojišťovna uhradí na základě
a) lékařského předpisu vystaveného smluvním zdravotnickým zařízením, lékařem poskytujícím první pomoc pojištěnci, smluvním lékařem poskytujícím zdravotní péči v zařízení sociální péče a smluvním lékařem poskytujícím zdravotní péči sobě, manželovi, svým rodičům, prarodičům, dětem, vnukům a sourozencům, jestliže jeho odbornost zaručuje Česká lékařská komora nebo Česká stomatologická komora, a jestliže k tomu uzavře zvláštní smlouvu se zdravotní pojišťovnou
1. zařízením lékárenské péče léčiva a prostředky zdravotnické techniky s výjimkou prostředků zdravotnické techniky uvedených v bodu 2,
2. jiným smluvním subjektům brýle a pomůcky oční optiky, vlasové náhrady, ortopedicko protetické pomůcky sériově a individuálně vyráběné, kompenzační pomůcky pro zdravotně postižené včetně vozíků a zvedáků pro imobilní osoby a dále pomůcky pro sluchově postižené, nevidomé a slabozraké,
3. zařízením lékárenské péče a jiným subjektům přístroje používané k terapii,
b) předloženého účtu smluvním zdravotnickým zařízením
1. stomatologické protetické náhrady a léčebné rehabilitační pomůcky,
2. ortodontické aparáty,
3. servisní zásahy na poskytnuté prostředky,
a to podle seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky, ve kterém jsou uvedeny výše úhrad poskytovaných příslušnými zdravotními pojišťovnami.
(5) Seznam léčiv a prostředků zdravotnické techniky zpracovává ministerstvo po předchozím dohodovacím řízení s Českou lékárnickou komorou, Pojišťovnou a zástupci zdravotních pojišťoven; účastníky tohoto řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně. Seznam léčiv a prostředků zdravotnické techniky, jeho změny a doplňování vydává ministerstvo vyhláškou.
(6) Jestliže předepisující lékař předepíše léčivo nebo prostředek zdravotnické techniky, na jehož úhradě se podle seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky podílí pojištěnec, je povinen na tuto skutečnost pojištěnce upozornit. Vyžaduje-li to však zdravotní stav nemocného podle doporučení ošetřujícího lékaře, učiněného po dohodě s revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny, uhradí plně příslušná zdravotní pojišťovna předepsaná léčiva nebo prostředky zdravotnické techniky, výjimečně i léčiva v seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky neuvedená.
§ 14 (1) Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním v jejím objemu a kvalitě včetně dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců.
(2) Kontrolní činnost provádějí prostřednictvím informačních dat v rozsahu stanoveném zákonem a činností revizních lékařů. Další kontrolní činnost provádějí odborní pracovníci ve zdravotnictví způsobilí k revizní činnosti.
(3) Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčiv, prostředků zdravotnické techniky a na posuzování potřeby lázeňského pobytu jako součásti léčebné péče.
(4) Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost především v oboru, ve kterém získali specializaci.
(5) Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost v pracovněprávním vztahu ke zdravotní pojišťovně, který je sjednáván na základě výběrového řízení.
§ 15 (1) Zdravotní pojišťovny podléhají kontrole státních orgánů České republiky.
(2) Stejnopis účtu za poskytnutou péči plně nebo částečně hrazenou zdravotním pojištěním jsou zdravotní pojišťovny povinny pojištěnci poskytnout.
ČÁST PÁTÁ POKUTY A PŘIRÁŽKY K POJISTNÉMU (§ 16-17)
§ 16 (1) Za nesplnění oznamovací povinnosti podle § 9 může příslušná zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až do výše 10 000 Kč a zaměstnavateli až do výše 200 000 Kč. Při nesplnění oznamovací povinnosti zaměstnavatelem uloží pokutu pouze zaměstnavateli.
(2) Pokutu lze uložit do jednoho roku ode dne zjištění nesplnění oznamovací povinnosti plátcem pojistného, nejdéle však do tří let od doby, kdy oznamovací povinnost měla být splněna.
(3) Při opakovaném nesplnění oznamovací povinnosti může být uložena pokuta až do výše dvojnásobku uložené pokuty.
(4) Při opětovném nesplnění povinnosti podrobit se preventivní prohlídce podle § 11 písm. f), nebo porušuje-li pojištěnec závažným způsobem své povinnosti uvedené v § 11 písm. d), může příslušná zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až do výše 500 Kč. Pokutu lze uložit do jednoho roku ode dne, kdy se pojištěnec nepodrobil preventivní prohlídce, nejdéle však do tří let od doby, kdy povinnost podrobit se takové prohlídce měla být splněna.
(5) Pokuta je příjmem zdravotní pojišťovny, která ji uložila.
§ 17 (1) Příslušná zdravotní pojišťovna vyměří přirážku k pojistnému zaměstnavateli, u něhož v uplynulém kalendářním roce došlo k opakovanému výskytu pracovních úrazů nebo nemocí z povolání ze stejných zdrojů nebo příčin a v důsledku toho i ke zvýšení nákladů na zdravotní péči.
(2) Příslušná zdravotní pojišťovna vyměří zaměstnavateli podle odstavce 1 přirážku k pojistnému až do výše 5 % z podílu na jím hrazeném pojistném všech zaměstnanců.
(3) Přirážku k pojistnému za kalendářní rok lze vyměřit nejdéle do 31. 3. následujícího roku. Přirážka k pojistnému je splatná na účet příslušné zdravotní pojišťovny jednorázově, nejpozději do jednoho měsíce ode dne doručení platebního výměru.
(4) Zaměstnavatelé jsou povinni příslušné zdravotní pojišťovně zasílat kopie záznamů o pracovních úrazech, a to najednou za uplynulý kalendářní měsíc, vždy nejpozději do pátého dne následujícího měsíce. Při nesplnění této povinnosti může příslušná zdravotní pojišťovna uložit zaměstnavateli pokutu až do výše 100 000 Kč.
(5) Zdravotnická zařízení, která jsou oprávněna k uznávání nemocí z povolání, jsou povinna zasílat příslušné zdravotní pojišťovně kopie hlášení nemocí z povolání.
ČÁST ŠESTÁ USTANOVENÍ SPOLEČNÁ, PŘECHODNÁ A ZÁVĚREČNÁ (§ 18-3hv)
§ 18 Rozhodování (1) Na rozhodování zdravotních pojišťoven ve věcech týkajících se placení pojistného, pokut, penále a přirážek k pojistnému se vztahují obecné předpisy o správním řízení. Zdravotní pojišťovny rozhodují platebními výměry, které jsou vykonatelné podle předpisů o řízení ve věcech občanskoprávních. O odvolání rozhoduje rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny.
(2) Rozhodčí orgán se skládá z jednoho zástupce zdravotní pojišťovny, dvou zástupců ministerstva, jednoho zástupce ministerstva práce a sociálních věcí České republiky, jednoho zástupce ministerstva financí České republiky, tří zástupců, které určí ze svých členů Správní rada zdravotní pojišťovny, a tří zástupců, které určí ze svých členů Dozorčí rada zdravotní pojišťovny. Rozhodčí orgán je schopen se usnášet, je-li přítomno více jak dvě třetiny členů. K platnosti rozhodnutí je třeba nadpoloviční většiny přítomných členů. K prvému jednání svolá členy rozhodčího orgánu ředitel zdravotní pojišťovny. Na tomto prvém jednání si členové rozhodčího orgánu zvolí ze svého středu předsedu, který nadále svolává a řídí jednání rozhodčího orgánu.
(3) Rozhoduje-li rozhodčí orgán v prvém stupni, použijí se obdobně ustanovení správního řádu o rozkladu.
(4) Pravomocná rozhodnutí zdravotních pojišťoven podle odstavce 1 jsou přezkoumatelná soudem podle zvláštních předpisů.
§ 19 Smluvní pojištění a připojištění (1) Na podkladě pojistné smlouvy poskytne zdravotní pojišťovna v rozsahu stanoveném pojistnou smlouvou úhradu za zdravotní péči osobám, které nejsou pojištěnci ve smyslu tohoto zákona.
(2) Na podkladě pojistné smlouvy poskytne zdravotní pojišťovna v rozsahu stanoveném pojistnou smlouvou úhradu za poskytnutou péči, přesahující rámec péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním stanovené v § 2 odst. 1 a ve Zdravotním řádu a úhradu nákladů léčení v cizině nad rámec stanovený v § 4.
§ 20 V regresním řízení, které nebylo ke dni účinnosti tohoto zákona pravomocně skončeno, se postupuje podle dosavadních předpisů.
§ 20a (1) Příslušná zdravotní pojišťovna má právo na náhradu škody vůči třetím osobám, jestliže vynaložila náklady na péči plně nebo částečně hrazenou zdravotním pojištěním v důsledku jejich zaviněného protiprávního jednání vůči osobám účastným zdravotního pojištění. Tato náhrada je příjmem fondů zdravotní pojišťovny.
(2) Pro účely náhrady škody jsou zdravotnická zařízení povinna oznámit příslušné zdravotní pojišťovně úrazy a jiná poškození zdraví osob, kterým poskytla zdravotní péči, pokud mají důvodné podezření, že úraz nebo jiné poškození zdraví byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby. Oznamovací povinnost mají i orgány Policie České republiky, prokuratury a soudy.
§ 20b Za nezaopatřené děti podle § 6 odst. 4 písm. a) se považují do 31. prosince 1998 i studenti vysokých škol starší 26 let.
§ 21 Zrušují se s působností pro Českou republiku
1. § 10 zákona č. 54/1956 Sb., o nemocenském pojištění zaměstnanců, ve znění pozdějších předpisů,
2. § 29 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu,
3. zákon č. 33/1965 Sb. , o úhradě nákladů vznikajících státu z úrazů, nemocí z povolání a jiných poškození na zdraví (regresní náhrady), ve znění zákona ČNR č. 266/1991 Sb. ,
4. vyhláška ministerstva zdravotnictví ČR č. 363/1991 Sb. , kterou se provádí zákon o regresních náhradách,
5. směrnice ministerstva zdravotnictví ČSR č. 11/1980 Věst. MZ ČSR (reg. v částce 39/1980 Sb. ) o vypořádání regresních náhrad z onemocnění zaprášením plic prachem obsahujícím kysličník křemičitý a z onemocnění rakovinou plic z radioaktivních látek,
6. vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 42/1966 Sb. , o poskytování léčebně preventivní péče, ve znění vyhlášek č. 131/1988 Sb. , č. 61/1990 Sb. , č. 318/1990 Sb. a č. 487/1991 Sb. ,
7. směrnice ministerstva zdravotnictví ČSR č. 15/1983 Věst. MZ ČSR o poskytování obvodních zdravotnických služeb a poskytování zdravotnických služeb pracujícím v závodech (reg. v částce 23/1983 Sb. ), ve znění výnosu MZ ČSR č. j. LP/3-200-29.3. 1990 (č. 321/1990 Sb. ),
8. směrnice ministerstva zdravotnictví ČSR č. 10/1975 Věst. MZ ČSR o poskytování zdravotnických služeb československým občanům při jejich cestách a pobytu v zahraničí (reg. v částce 23/1975 Sb. ), ve znění směrnic č. 4/1987 Věst. MZ ČSR (reg. v částce 16/1986 Sb. ).
§ 22 Tento zákon nabývá účinnosti dnem 1. ledna 1992 s výjimkou § 6, 7, § 8 odst. 2 a 3, § 9, § 11 písm. a) a c), § 16 odst. 1, 2 a 3, § 17, 18 odst. 1 ve věcech týkajících se placení pojistného a přirážek k pojistnému, § 21 bodů 3, 4 a 5, které nabývají účinnosti dnem 1. ledna 1993.
* * * Zákon ČNR č. 592/1992 Sb. , o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, nabyl účinnosti dnem 1. ledna 1993. Zákon ČNR č. 10/1993 Sb. , o státním rozpočtu České republiky na rok 1993, o změně a doplnění některých zákonů České národní rady a některých dalších předpisů, nabyl účinnosti dnem 1. ledna 1993. Zákon ČNR č. 15/1993 Sb. , o Armádě České republiky a o změnách a doplnění některých souvisejících zákonů, nabyl účinnosti dnem 1. ledna 1993. Zákon č. 161/1993 Sb. , o změnách ve všeobecném zdravotním pojištění a o změnách a doplnění některých dalších zákonů, nabyl účinnosti dnem 1. července 1993.
Copyright © 2009 - 2024, Nakladatelství C. H. Beck
