241/2006 Sb. znění účinné od 17. 9. 2007 do 31. 7. 2013

změněno	s účinností od	poznámka
vyhláškou č. 237/2007 Sb.	17.9.2007

241

VYHLÁŠKA

ze dne 19. května 2006,

kterou se stanoví vzory formulářů a jazyky členských států Evropské unie používané

v přeshraničních případech poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti

Ministerstvo spravedlnosti stanoví podle § 14f zákona č. 209/1997 Sb., o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění zákona č. 204/2006 Sb., (dále jen „zákon“):

§ 1

Tato vyhláška zapracovává příslušné předpisy Evropských společenství¹ a upravuje vzory formulářů pro poskytnutí pomoci obětem trestných činů v přeshraničních případech, pro předávání žádostí o poskytnutí pomoci a pro předávání rozhodnutí v těchto případech. Určuje jaké jiné než úřední jazyky členských států Evropské unie lze při uplatňování žádostí o poskytnutí pomoci používat.

§ 2

(1)	Vzor formuláře České republiky pro podání žádosti o poskytnutí pomoci v přeshraničních případech se stanoví v příloze č. 1. Vzor formuláře České republiky v anglickém jazyce se stanoví v příloze č. 1a, vzor formuláře České republiky ve slovenském jazyce se stanoví v příloze č. 1b.
(2)	Vzory formulářů ostatních států Evropské unie jsou k dispozici na Ministerstvu spravedlnosti.

§ 3

Vzor formuláře pro předávání žádostí o poskytnutí pomoci v přeshraničních případech se stanoví v příloze č. 2.

§ 4

Vzor formuláře pro předávání rozhodnutí o žádosti o odškodnění v přeshraničních případech se stanoví v příloze č. 3.

§ 5

Jiné než úřední jazyky, v nichž členské státy Evropské unie přijímají žádosti o poskytnutí pomoci a jejich přílohy podle § 14c odst. 1 písm. g) zákona, dodatečné informace a seznam veškerých postupovaných dokumentů podle § 14c odst. 1 písm. f) zákona, žádosti o dodatečné informace podle § 14d odst. 1 písm. b) zákona a informace podle § 14d odst. 2 zákona jsou uvedeny v příloze č. 4.

§ 6

Ministerstvo spravedlnosti přijímá v přeshraničních případech žádosti o poskytnutí pomoci a jejich přílohy podle § 14d odst. 1 písm. a) zákona a dodatečné informace, případně seznam veškerých postupovaných dokumentů podle § 14d odst. 1 písm. c) zákona v českém, slovenském a anglickém jazyce.

§ 7

Ministerstvo spravedlnosti uveřejní formuláře v přílohách č. 1 až 4, jakož i vzory formulářů ostatních států Evropské unie pro podání žádosti o poskytnutí pomoci v přeshraničních případech zároveň způsobem umožňujícím dálkový přístup a zpřístupní stejným způsobem bez zpoplatnění obsah formulářů.

§ 8

Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. července 2006.

Ministr:

JUDr. Němec v. r.

Příloha č. 1

Dotazník

pro účely posouzení žádosti o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti

dle zákona č. 209/1997 Sb., o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti

Vážený pane/ paní/ slečno,

omlouváme se, že v situaci, ve které se nacházíte, jsme nuceni Vás obtěžovat nepříjemnými otázkami. V zájmu rychlého posouzení Vaší žádosti o poskytnutí peněžité pomoci dle zákona č. 209/1997 Sb. je však vyplnění tohoto dotazníku nezbytné. Děkujeme Vám za spolupráci, které si velmi ceníme.

I.	Vyplňte prosím čitelně osobní údaje o žadateli - oběti trestného činu, které byla způsobena újma na zdraví, nebo osobě pozůstalé po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela:

Příjmení:

Jméno:

3.	Datum narození:

4.	Adresa trvalého pobytu:

5.	Korespondenční adresa (v případě, že se liší od adresy trvalého pobytu):

Telefon:

E-mail:

8.	Státní občanství:

II.	Jestliže je žadatel zastoupen jinou osobou (zástupcem) na základě zákonného zastoupení (např. nezletilé dítě svým rodičem) nebo na základě dohody o plné moci, vyplňte údaje o zástupci:

Příjmení:

Jméno:

3.	Sídlo nebo bydliště:

Pokud žádáte za jinou osobu, je třeba skutečnost, která zastoupení zakládá, doložit. Proto k žádosti přiložte kopii plné moci (u smluvního zastoupení) nebo kopii rodného listu (v případě zákonného zastoupení) nebo jinou obdobnou listinu.

III.	Jestliže žadatel je osobou pozůstalou po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela, vyplňte prosím též údaje o osobě zemřelé:

Příjmení:

Jméno:

3.	Datum narození:

4.	Datum úmrtí:

5.	Poslední bydliště:

6.	Státní občanství:

7.	V jakém poměru byla osoba zemřelá v důsledku trestného činu k osobě žadatele (otec, dcera, osoba žijící ve společné domácnosti, osoby, které mohou být ve vztahu rodič a dítě):

Pokud je žadatel osobou pozůstalou po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela, je k žádosti třeba přiložit kopii úmrtního listu a listiny, které dokládají skutečnost, že osoba zemřelá osobu pozůstalou vyživovala nebo měla povinnost ji vyživovat (ve vztahu rodič - dítě se bude jednat o rodný list či rozhodnuti soudu o vyživovací povinnosti, u manželů bude takovou listinou oddací list apod.)

IV.	Uveďte, zda žádáte poukázat peněžitou pomoc prostřednictvím pošty či zda převodem na peněžní účet; v takovém případě laskavě sdělte číslo Vašeho účtu.

V.	Uveďte datum, kdy se oběť dozvěděla o škodě způsobené trestným činem.

Uveďte datum spáchání trestného činu a pokud vědomost o škodě jím způsobené oběť nabyla až později, uveďte kdy a jak (například z lékařské zprávy - datum jejího vystavení).

VI.	Označte orgán činný v trestním řízení (policejní orgán, státní zastupitelství, soud), který o trestném činu konal naposledy řízení. Uveďte též spisovou značku, pod kterou vyšetřování probíhá.

Pokud máte k dispozici poslední rozhodnutí orgánu činného v trestním řízení, které dává představu o tom, v jakém stadiu se věc nachází (např. usnesení o odložení trestního stíhání, opis obžaloby, rozsudek - i nepravomocný), připojte je k žádosti.

VII.	Uveďte zda a jakým způsobem jste uplatnil(a) nárok na náhradu škody na pachateli nebo jiné osobě, která za škodu odpovídá.

Podle ustanovení § 8 zákona č․ 209/1997 Sb. může být peněžitá pomoc snížena nebo se nepřizná s přihlédnutím k tomu, zda oběť využila všech zákonných prostředků k uplatnění nároku na náhradu škody na pachateli nebo jiné osobě, která za škodu odpovídá. Tento bod nevyplňujte, pokud nebyl pachatel trestného činu zjištěn.

___________________________________________________________________________

Bod VIII vyplňte, jestliže žadatel je pozůstalým po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela.

VIII.

Uveďte, zda jste jedinou osobou splňující podmínky uvedené v § 2 odst. 2 zákona č. 209/1997 Sb., popř. kolik osob tyto podmínky splňuje, pokud jsou Vám tyto skutečnosti známy.

1.	Byl(a) jste rodičem, manželem nebo dítětem osoby, která zemřela v důsledku trestného činu?
2.	Žil(a) jste s obětí trestného činu před spácháním trestného činu ve společné domácnosti?
3.	Poskytovala Vám oběť trestného činu výživu, případně byla k tomu povinna?
4.	Splňují další osoby shora uvedené podmínky 1 až 3? Uveďte jejich počet, pokud je Vám znám.

Podle ust. § 2 odst. 2 zákona č. 209/1997 Sb. se za oběť považuje osoba pozůstalá po oběti, která v důsledku trestného činu zemřela, je-li rodičem, manželem nebo dítětem zemřelého a současně v době jeho smrti s ním žila v domácnosti nebo osoba, které zemřelý poskytoval nebo byl povinen poskytovat výživu.

___________________________________________________________________________

Body IX až XIV vyplňte, jestliže se žadatel stal obětí trestného činu a byla mu způsobena újma na zdraví.

IX.	Uveďte datum, kdy bylo ukončeno léčení, respektive kdy skončila pracovní neschopnost.

X.	Celková výše bodového ohodnocení za bolest činí:

K žádosti je třeba přiložit bodové ohodnocení za bolest dle vyhlášky č. 440/2001 Sb., které žadatel získá od lékaře, jenž ho ošetřoval. Tento lékařský posudek bude obsahovat bodové hodnocení vytrpěné bolesti a bodové hodnocení ztížení společenského uplatnění. Připomínáme, že pro účely zákona č. 209/1997 Sb. je relevantní pouze bodové ohodnocení vytrpěné bolesti. Podle ustanovení § 6 odst. 2 zákona č. 209/1997 Sb. nelze peněžitou pomoc poskytnout, pokud bodové hodnocení vytrpěné bolesti nedosáhne nejméně 100 bodů.

XI.	Uveďte, zda žádáte o poskytnutí peněžité pomoci ve výši paušální částky 25.000,- Kč nebo zda doložíte výši ušlého výdělku a nákladů léčení.

Podle ustanovení § 7 odst. 1 písm. a) zákona č. 209/1997 Sb. lze na žádost oběti poskytnout peněžitou pomoc ve výši paušální částky 25.000,- Kč, nebo ve výši odpovídající prokázaným nákladům léčení a ušlému výdělku. Pokud se rozhodnete žádat o peněžitou pomoc ve výši paušální částky, nemusíte již vyplňovat body XII. - XIV. tohoto dotazníku.

XII.	Náklady spojené s léčením činily:

Jedná se o náklady na léky, zdravotnické pomůcky, náklady na rehabilitaci, přibrání cizí osoby na pomoc v domácnosti či ošetřování, zvýšené náklady na dopravu apod. za podmínky, že tyto náklady nebyly hrazeny pojišťovnou. Náklady zde uvedené musejí být doloženy, jinak na ně Ministerstvo spravedlnosti nebude moci brát zřetel.

XIII.

Popište výdělkové poměry žadatele před a po vzniku újmy na zdraví způsobené trestným činem.

K žádosti připojte listiny, které uvedené skutečnosti potvrzují.

V případě, že žadatel je v zaměstnaneckém poměru, bude se jednat o potvrzení zaměstnavatele o průměrném výdělku podle § 351 a násl. zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů. Jestliže je žadatel osobou samostatně výdělečně činnou, bude takovou listinou např. opis posledního daňového přiznání. Pokud žadatel pobírá starobní důchod, bude dokladem, který může prokázat zhoršenou sociální situaci, potvrzení o výši starobního důchodu. V případě, že z nějakého závažného důvodu výdělkové poměry žadatele doložit nelze, je možné v krajním případě nahradit potvrzení o nich čestným prohlášením.

XIV.	Uveďte výši nemocenských dávek (invalidního důchodu) a dobu, po kterou je žadatel pobírá či pobíral po vzniku újmy na zdraví způsobené trestným činem.

K žádosti přiložte potvrzení zaměstnavatele, okresní správy sociálního zabezpečení nebo pojišťovny o výši nemocenských dávek. V případě, že v důsledku škody na zdraví způsobené trestným činem Vám byl přiznán invalidní důchod, uveďte a doložte jeho výši.

Čestné prohlášení žadatele o peněžitou pomoc podle zákona č. 209/1997 Sb.,

o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti a o změně a doplnění některých zákonů,

ve znění pozdějších předpisů

Tímto čestně prohlašuji, že údaje mnou uvedené v této žádosti odpovídají skutečnosti.

Mé majetkové poměry jsou takové, že trestným činem, jehož jsem byl(a) obětí, se zhoršila má sociální situace. Škoda takto mi způsobená nebyla dosud plně uhrazena.

Čestně prohlašuji, že jsem nárok na peněžitou pomoc nebo obdobný nárok na odškodnění újmy způsobené mi trestným činem, neuplatnil(a) v žádném jiném státě než v České republice.

Beru na vědomí, že mi podle ust. § 12 zákona č. 209/1997 Sb., o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, vzniká povinnost do pěti let ode dne, kdy mi byla pomoc poskytnuta, odvést na účet Ministerstva spravedlnosti částky, které jsem obdržel(a) jako náhradu škody, a to až do výše poskytnuté pomoci. Současně s tím beru na vědomí, že po uplynutí stanovené pětileté lhůty mohu požádat Ministerstvo spravedlnosti, aby se jménem státu vzdalo práva na vrácení poskytnuté pomoci, jestliže bude takový postup odůvodňovat moje sociální situace, celková výše škody, která mi byla způsobena a výše náhrady, kterou jsem obdržel(a).

Beru rovněž na vědomí, že úmyslným uvedením nesprávného nebo neúplného údaje nebo jeho zatajením za účelem získání neoprávněné výhody se mohu dopustit přestupku podle § 21 odst. 1 písm. c) zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů.

____________________________

Podpis žadatele nebo jeho zástupce

Poučení:

Ministerstvo spravedlnosti po obdržení žádosti o poskytnutí peněžité pomoci dle zákona č. 209/1997 Sb. potvrdí její příjem a udělí pořadové číslo. Poté provádí šetření u policie či jiného obdobného orgánu podle konkrétních okolností případu. Do tří měsíců po podání žádosti a předložení potřebných dokladů buď pomoc poskytne nebo žadateli sdělí důvody, pro které nelze pomoc poskytnout.

Za oběť ve smyslu zákona č. 209/1997 Sb. bude žadatel považován pouze v případě, že mu v důsledku trestného činu byla způsobena újma na zdraví. Nutnou, nikoli však postačující podmínkou k přiznání peněžité pomoci takové oběti je výše bodového ohodnocení bolesti (nikoliv ztížení společenského uplatnění) dosahující alespoň 100 bodů. Za oběť se považuje i osoba pozůstalá po oběti, která v důsledku trestného činu zemřela, byla-li rodičem, manželem nebo dítětem zemřelého a současně v době jeho smrti s ním žila v domácnosti, nebo osoba, které zemřelý poskytoval nebo byl povinen poskytovat výživu.

Zákon č. 209/1997 Sb. o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti stanoví prekluzívní (propadnou) lhůtu 1 roku ode dne, kdy se oběť dozvěděla o škodě způsobené trestným činem. Pokud tímto dnem není již den spáchání trestného činu, oběť prokazuje okamžik, kdy se tak stalo. Ministerstvo spravedlnosti nemůže vyhovět žádostem o poskytnutí peněžité pomoci, jestliže mu byly doručeny po uplynutí stanovené lhůty.

Pomoc se na žádost oběti, které v důsledku trestného činu vznikla škoda na zdraví, poskytne v paušální částce 25.000,- Kč nebo ve výši, která představuje obětí prokázanou ztrátu na výdělku a prokázané náklady spojené s léčením, snížené o součet všech částek, které oběť z titulu náhrady škody již obdržela; pomoc nesmí přesáhnout ve svém součtu částku 150.000,- Kč. Prokáže-li oběť poté, co jí byla poskytnuta pomoc, že jí vzniklá škoda je vyšší, než jaká byla podkladem pro poskytnutí pomoci, lze jí poskytnout na její žádost podanou ve lhůtě stanovené tímto zákonem pomoc opětovně, a to až do maximální částky 150.000,- Kč; přitom se přihlédne k částkám již vyplaceným.

Fyzické osobě, která je pozůstalou po oběti, jež v důsledku trestného činu zemřela (byla-li rodičem, manželem nebo dítětem zemřelého a současně v době jeho smrti s ním žila v domácnosti, nebo jíž zemřelý poskytoval nebo byl povinen poskytovat výživu), se poskytne peněžitá pomoc v paušální částce 150.000,- Kč; pomoc nesmí ve svém součtu přesáhnout částku 450.000,- Kč, a je-li počet obětí více než tři osoby, poskytovaná částka se u každé oběti přiměřeně krátí.

Zákon č. 209/1997 Sb. nenahrazuje institut objektivní odpovědnosti provozovatele motorových vozidel, na který navazuje povinně smluvní pojištění odpovědnosti. Proto je zapotřebí ve věcech dopravních nehod žádat o poskytnutí pojistného plnění subjekt spravující pojištění odpovědnosti. Pouze ve zcela ojedinělých případech s přihlédnutím ke konkrétním výjimečným okolnostem je možné žádat o poskytnutí peněžité pomoci Ministerstvo spravedlnosti.

Připomínáme, že je nezbytně nutné přiložit veškeré dostupné doklady a potvrzení, na něž u jednotlivých položek odkazujeme. Dokud tak žadatel neučiní, nemůže Ministerstvo spravedlnosti žádost vyřídit. Jestliže potvrzení a doklady nebudou dodány ani dodatečně, může být tato skutečnost důvodem neposkytnutí peněžité pomoci podle zákona č. 209/1997 Sb. To ovšem nevylučuje možnost podání žádosti nové.

Upozorňujeme, že pokud žadateli peněžitá pomoc bude poskytnuta, žadatel je povinen do pěti let ode dne poskytnutí této pomoci odvést na účet Ministerstva spravedlnosti částky, které obdržel jako náhradu škody (od pachatele, pojišťovny apod.) až do výše poskytnuté pomoci. Tuto povinnost tedy nemá, jestliže mu škoda nebyla uhrazena. Na základě žádosti oběti se Ministerstvo spravedlnosti může jménem státu po uplynutí stanovené pětileté lhůty vzdát práva na vrácení poskytnuté peněžité pomoci, jestliže takový postup odůvodňuje sociální situace oběti, celková výše škody, která jí byla způsobena, a výše náhrady, kterou oběť obdržela.

Příloha č. 1a

Annex No. 1a to Decree No. 241/2006 Coll.

Questionnaire

for the Assessment of Applications for the Provision of Financial Support to Victims

of Criminal Acts pursuant to Act No. 209/1997 Coll., on the provision of financial support to

the victims of criminal acts and on amending certain other acts, as amended

Dear Sir/Madam,

We apologise for troubling you with personal questions in your current situation. However, filling in this questionnaire is required for the rapid assessment of your application for the provision of financial support pursuant to Act no. 209/1997. Thank you for your cooperation; it is highly appreciated.

I.	Please legibly fill in the personal data of the applicant - i.e. the victim of the criminal act who has suffered bodily harm, or the survivor of a person who has died in consequence of the criminal act:

Surname:

2.	Given name:

3.	Date of birth:

4.	Permanent address:

5.	Mail delivery address (should it differ from the permanent address, only):

6.	Phone Number:

7.	E-mail address:

8.	Nationality:

II.	If the applicant is represented by another person („representative“) on the basis of statutory representation (for instance, a minor child represented by his/her parent) or on the basis of a power of attorney, please fill in the data of such representative:

Surname:

2.	Given name:

3.	Permanent or registered address:

If the representative is filing the application on behalf of the applicant, please also submit a document authorizing him/her to represent the applicant - a copy of a power of attorney (for contractual representation) or a copy of the birth certificate (for statutory representation) or any other equivalent document.

III.	If the applicant is a survivor of a person who has died in consequence of the respective criminal act, please fill in the personal data of the deceased:

Surname:

2.	Given name:

3.	Date of birth:

4.	Date of death:

5.	Last permanent address:

6.	Nationality:

7.	Relationship of the deceased to the applicant (e.g. father, daughter, an individual living in common household)

If the applicant is a survivor of a person who died in consequence of the criminal act, please attach a copy of the death certificate and any documents proving that the deceased supported or had an obligation to support the survivor (in the case of a parent-child relationship, such documents include birth certificates or a court decision on the obligation to support the dependent; in the case of married couples, please attach a marriage certificate).

IV.	Please specify whether you request the financial support to be sent by means of a postal payment order, or whether it shall be transferred to a bank account (in such case, please give the your bank account number).

V.	Please specify the date on which the victim learned of the consequences of the crime.

Please specify the date on which the crime was committed and, if the victim learned about the consequences of the crime at a later date, please also specify the date and the manner in which the victim learned of said consequences (e.g., the date of the medical report).

VI.	Please specify the criminal justice authority (e.g. police, public prosecutor’s office, court) which most recently conducted criminal proceedings. Enter the reference number of the file related to the respective proceedings.

If available, please attach the latest decision of the abovementioned criminal justice authority which could indicate the stage of the respective proceedings (e.g. resolution on the discontinuation of criminal prosecution, copy of the indictment, judgement - final or otherwise).

VII.	Please specify whether you have filed a claim for compensation against the offender or any other person responsible for the harm suffered. If yes, please indicate how such claim was filed.

According to the provisions of § 8 of Act no. 209/1997, the amount of financial support may be reduced or withheld depending on whether the victim has made use of all legal measures to enforce a claim for compensation against the offender or any other person responsible for the harm suffered. Do not fill in this item if the offender has not been identified.

___________________________________________________________________________

Fill in item VIII if the applicant is a survivor of an individual who has died in consequence of the committed crime.

VIII.

Please indicate whether you are the only person to meet the conditions given in § 2, section 2 of Act no. 209/1997, or - if these facts are known to you - how many persons meet these conditions.

1.	Are you a parent, spouse or child of the person who died in consequence of the criminal offence?

2.	Did you live in a common household with the deceased person prior to the commitment of the crime?

3.	Were you a dependent of the victim or was the deceased obliged to support you?

4.	Do any other persons meet the conditions described in numbers 1 to 3? Please give their number, if known to you.

According to the provisions of § 2, section 2 of Act no. 209/1997, a person who is a survivor of a victim who died in consequence of a criminal act is considered to be a victim if he or she is a parent, spouse or child of the deceased and lived with him or her in the same household or if the person was a dependent of the deceased or the deceased was required to support the person.

If the applicant is the victim of a crime and has suffered bodily harm, please fill in items IX -

XIV.

IX.	Please specify the date on which treatment was completed or on which the work disability came to an end.

X.	Please specify the total amount of the point-based assessment of pain and suffering:

Please attach a point-based assessment of pain and suffering pursuant to Decree No. 440/2001 Coll. The respective document should be obtained from the physician responsible for the victim’s treatment. Such medical report must contain a point-based assessment of the pain suffered and a point-based assessment of the lowering of the victim’s social position. Please bear in mind that only the point-based assessment of the pain suffered is relevant for the purposes of Act no. 209/1997. According to the provisions of § 6, section 2 of Act no. 209/1997, no financial support will be provided unless the total assessment of the pain suffered is at least 100 points.

XI.	Specify whether you are applying for lump sum payment in the amount of CZK 25,000 or whether you are submitting evidence of lost income and costs of treatment.

The victim may obtain lump sum financial support in the amount of CZK 25,000 or an amount equal to any proved costs of medical treatment and lost income (§ 7, section 1, letter a of Act No. 209/1997 Coll.). If you decide to apply for a lump sum payment, there is no need to fill in items XII - XIV.

XII. Please specify the amount of costs related to medical treatment:

This includes any expenses for medication, sanitary equipment, rehabilitation costs, hiring an assistant to help out in the home or with medical treatment, increased transportation costs etc., provided such costs have not been paid by an insurance company. If such expenses are not proved by documentary evidence, the Ministry of Justice may not take them into consideration.

XIII.

Describe the applicant’s income prior to and after the bodily harm suffered as a result of the criminal act.

Please attach all documents confirming such facts to the application.

If the applicant is an employee, these documents shall include a statement from his/her employer describing the average salary according to § 351 et. seq. of Act no. 262/2006, the Czech Labour Code, as amended. If the applicant is self-employed, such document shall be a copy of his/her most recent tax return. If the applicant is a retired person who is able to prove his/her impaired social standing, please attach a document confirming the amount of the retirement pension. If for any reason the applicant’s income situation cannot be proven, in exceptional cases an affidavit may be attached.

XIV.	Please specify the amount of sickness benefits (disability benefits) and the period during which the applicant received or has been receiving the abovementioned benefits in connection with the bodily harm caused by the criminal act.

Please attach a statement issued by the employer or insurer confirming the amount of the sickness benefits. If the applicant has been awarded a disability pension in consequence of the bodily harm caused by the criminal act, the applicant shall prove this and specify the amount.

Affidavit of applicant for financial support pursuant to Act No. 209/1997 Coll., on the provision of financial support for the victims of criminal acts and on amending certain other acts, as amended

I hereby affirm that the information stated herein reflects actual circumstances.

My social standing has been impaired as a result of the criminal act of which I was a victim. I have not yet been compensated for the harm 1 have suffered as a result of the criminal act.

I hereby affirm that I have not lodged any claim for financial support or any similar claim for compensation for the harm suffered as a result of the criminal act in any country other than the Czech Republic.

I acknowledge that according to § 12 of Act No. 209/1997 Coll., on the provision of financial support for the victims of criminal acts and on amending certain other acts, as amended, I am obliged to reimburse the Ministry of Justice any amount received as compensation for the harm suffered, up to the amount of the financial support, within five years from the date of receiving the funding support. I also acknowledge that, after the lapse of the five-year period, I may file an application asking the Ministry of Justice to waive the state’s claim for the return of the provided support, should such a waiver be well reasoned by my social standing, the total extent of harm suffered and the amount of compensation received.

I also acknowledge that consciously giving false or incomplete information or withholding information for the purposes of unjustifiably gaining benefits may represent an offence pursuant to § 21, section 1, letter c) of Act no. 200/1990 Coll., on offences as amended.

_________________________________________

Signature of the applicant or his/her representative

Notice

Upon receipt of the application for the provision of financial support pursuant to Act No. 209/1997, the Ministry of Justice shall confirm receipt and assign it a serial number. Subsequently, the Ministry shall initiate an investigation with the police or a similar authority as per the specific details of the case. Within three months from the date of the receipt of the application and submission of the necessary documents, the Ministry shall either provide the support or inform the applicant of the reasons why such support has been withhold.

The applicant shall be considered a victim as per Act No. 209/1997 Coll. only if he/she has suffered bodily harm as a result of the commitment of a crime. A necessary but not the only condition for the victim’s receipt of financial support shall be the amount of the point-based assessment of the pain suffered (not the weakening of social position), which must be at least 100 points. Survivors of a victim who has died in consequence of a crime shall be considered to be a victim if the survivor is a parent, spouse or child of the deceased and the survivor shared a household with the deceased at the time of his/her death or if the deceased supported or was required to support the survivor.

Act No. 209/1997 Coll. on the provision of financial support to victims of criminal acts stipulates a preclusive term of 1 year from the date on which the victim learned of the harm caused by the crime. If this date does not coincide with the date of the commitment of the crime, the victim shall provide evidence of the date on which he/she learned of its consequences. The Ministry of Justice cannot meet an application for the provision of financial support received anytime after the lapse of the abovementioned period.

Financial support as applied for by a victim who has suffered bodily harm as a result of the commitment of a crime may be in the form of a lump sum amounting to CZK 25,000 or an amount equal to lost income or the costs of medical treatment as proved by the victim, reduced by any amount previously paid to the victim as compensation for the harm incurred. The total amount of such support must not exceed CZK 150,000. If, after the provision of support, the victim proves that the harm suffered exceeds the amount received, the victim may receive additional support up to the amount of CZK 150,000 if he/she applies for it within the abovementioned period of time (i.e., 1 year from the date on which the victim learned of the harm caused by the crime); in such case, any amounts already paid will be taken into account.

An individual who is a survivor of a victim who has died as a result of the commitment of a crime (a parent, spouse or child of the deceased living in a common household with the deceased at the time of his/her death or supported by or supposed to be supported by the deceased) shall be provided with a lump sum amounting to CZK 150,000. The total amount provided as financial support shall not exceed CZK 450,000; should the number of victims exceed three, the amount provided per victim shall be reduced accordingly.

Act No. 209/1997 Coll. does not replace the institute of the objective liability of operators of motor vehicles related to compulsory liability insurance. In matters related to traffic accidents, applications for insurance benefits should thus be directed to the insurers providing such liability insurance. Only in isolated cases, in view of exceptional circumstances, may an application for the provision of financial support be filed with the Ministry of Justice.

Please bear in mind that all available documents and confirmations required for the respective items must be attached to the application. If the applicant fails to do so, the Ministry of Justice cannot properly process the application. Should the applicant fail to deliver any such documents and confirmations even within a supplementary deadline, such fact may justify a decision to withhold any support as per Act No. 209/1997 Coll. This shall not, however, prejudice the filing of another application.

Please bear in mind that the applicant shall be obliged to return any financial amount received as compensation for harm (from the offender, insurers etc.) to the account of the Ministry of Justice up to the amount of the support received. This obligation does not apply if he/she has not received any compensation. If so requested by the victim in an application, the Ministry of Justice may waive the state’s right to claim the return of the financial support provided after the lapse of the five-year term, provided such a waiver is justified by the victim’s social standing, the total amount of the harm suffered and the amount of compensation paid to the victim.

Příloha č. 1b

Dotazník

pre účely posúdenia žiadosti o poskytnutie peňažnej pomoci obetiam trestnej činnosti podl’a

zákona č. 209/1997 Zb., v znení neskorších predpisov

Vážený pán/pani/slečna

Ospravedlňujeme sa, že v situácii, v ktorej sa nachádzate, sme nútení Vás obťažovať nepríjemnými otázkami. V záujme rýchleho posúdenia Vašej žiadosti o poskytnutie peňažnej pomoci obetiam trestnej činnosti podl’a zákona č. 209/1997 Zb., je však vyplnenie tohto dotazníku nevyhnutné. Ďakujeme Vám za spoluprácu, ktorú si velmi ceníme.

I.	Prosím, vyplňte čitatel’ne osobné údaje o žiadatel’ovi - obeti trestného činu, ktorej spôsobili ujmu na zdraví, alebo osobe pozostalej po osobe, ktorá v dôsledku trestného činu zomrela:

1.	Priezvisko:

Meno:

3.	Dátum narodenia:

4.	Adresa trvalého pobytu:

5.	Korešpondenčná adresa (v prípade, že sa líši od adresy trvalého bydliska):

Telefón:

E-Mail:

8.	Občianstvo:

II.	Ak žiadatel’a zastupuje iná osoba (zástupca) na základe zákonného zastúpenia (napr. maloleté dieťa svojím rodičom) alebo na základe dohody o plni moci, vyplňte údaje o zástupcovi:

1.	Priezvisko:

Meno:

3.	Korešpondenčná adresa:

Ak žiadate za inú osobu, musí sa doložiť skutočnosť, ktorá zastúpenie zakladá. Preto k žiadosti priložte kópiu plnej moci (pri zmluvnom zastúpení) alebo kópiu rodného listu (v prípade zákonného zastúpenia) alebo inú podobnú listinu.

III.	Ak žiadatel alebo osoba pozostalá po osobe, ktorá v dôsledku trestného činu zomrela, vyplňte, prosím, aj údaje o umretej osobe:

1.	Priezvisko:

Meno:

3.	Dátum narodenia:

4.	Dátum úmrtia:

5.	Posledné bydlisko:

7.	Občianstvo:

8. V akom pomere bola zomretá osoba v dôsledku trestného činu k osobe žiadatel’a (otec, dcéra, osoba žijúca v spoločnej domácnosti):

Ak je žiadatel’ osobou pozostalou po osobe, ktorá v dôsledku trestného činu zomrela, k žiadosti sa musí priložit’ kópia úmrtného listu a listiny, ktoré dokladajú skutočnost’, že umretá osoba vyživovala pozostalú osobu alebo mala povinnost’ ju vyživovať (vo vzťahu rodič - diet’a pôjde o rodný list alebo rozhodnutie súdu o vyživovacej povinnosti, pre manželov takou listinou bude sobášny list a pod.)

IV.	Uveďte, či žiadate poukázat’ peňažnú pomoc prostredníctvom pošty alebo prevodom na peňažný účet; v takom prípade láskavo oznámte číslo Vášho účtu.

V.	Uveďte dátum, kedy sa obet’ dozvedela o škode spósobenej trestným činom.

Uveďte dátum spáchania trestného činu a ale sa obeť o škode jej spôsobenej dozvedela až neskôr, uveďte kedy a ako (napríklad z lekárskej správy - dátum jej vystavenia).

VI.	Označte orgán činný v trestnom konaní (policajný orgán, štátne zastupitel’stvo, súd), ktorý naposledy konal konanie o trestnom čine. Uveďte aj spisovú značku, pod ktorou prebieha vyšetrovanie.

Ak máte k dispozícii posledné rozhodnutie orgánu činného v trestnom konaní, ktoré dáva predstavu o tom, v akom štádiu sa vec nachádza (napr. uznesenie o odložení trestného stíhania, opis obžaloby, rozsudok - i neprávoplatný), pripojte ho k žiadosti.

VII.	Uveďte, akým spôsobom ste uplatnili nárok na náhradu škody od páchatel’a alebo inej osoby, ktorá zodpovedá za škodu.

Podl’a ustanovenia § 8 zákona č. 209/1997 (Zb)., peňažitá pomoc sa môže znížiť alebo sa neprizná s prihliadnutím na to, či obeť využila všetky zákonné prostriedky na uplatnenie nároku na náhradu škody od páchatel’a alebo inej osoby, ktorá zodpovedá za škodu. Tento bod nevyplňujte, ak páchatel’a trestného činu nezistili.

Bod VIII. Vyplňte, ak žiadatel’ je pozostalým po osobe, ktorá v dôsledku trestného činu zomrela.

VIII.

Uveďte, či ste jedinou osobou, ktorá spĺňa podmienky uvedené v § 2 odst. 2 zákona č. 209/1997 Zb., prípadne koĺko osôb spĺňa tieto podmienky, ak sú Vám tieto skutočnosti známe.

1.	Boli ste rodičom, manželom alebo dieťaťom osoby, ktorá zomrela v dôsledku trestného činu?

2.	Žili ste s obeťou trestného činu pred vykonaním trestného činu v spoločnej domácnosti?

3.	Poskytovala Vám obeť trestného činu výživu, či bola k tomu povinná?

4.	Spĺňajú ďalší osoby horeuvedené podmienky 1 až 3? Uveďte ich počet, ak Vám je známy.

Podl’a ustanovenia § 2 odst. 2 zákona č. 209/1997 Zb. sa za obet’ považuje osoba pozostalá po obeti, ktorá v dôsledku trestného činu zomrela, ak je rodičom, manželom alebo dieťaťom zomretého a zároveň v čase jeho smrti s ním žila v domácnosti alebo osoba, ktorej nebohý poskytoval alebo bol povinný poskytovat’ výživu.

Body IX. až XIV. Vyplňte, ak sa žiadatel’ stal obeťou trestného činu a bola mu spôsobená ujma na zdraví.

IX.	Uveďte dátum, kedy sa ukončilo liečenie, respektíve kedy sa skončila pracovná neschopnost’.

X.	Celková výška bodového ohodnotenia za bolesť činí:

K žiadosti sa musí priložiť bodové ohodnotenie za bolesť podl’a vyhlášky č. 440/2001 Zb., ktoré žiadatel’ získa od lekára, ktorý ho ošetroval. Tento lekársky posudok bude obsahovať bodové hodnotenie vytrpenej bolesti a bodové hodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia. Pripomíname, že pre účely zákona č. 209/1197 Zb. je relevantné iba bodové ohodnotenie vytrpenej bolesti. Podl’a ustanovenia § 6 odst. 2 zákona č. 209/1997 Zb. nemožno poskytnút’ peňažnú pomoc, ak bodové ohodnotenie vytrpenej bolesti nedosiahne najmenej 100 bodov.

XI.	Uveďte, či žiadate o poskvtnutie peňažnej pomoci vo výške paušálnej čiastkv 25 000.-Kč alebo či doložíte výšku ušlého zárobku a nákladov na liečenie.

Podl’a ustanovenia § 7 odst. 1 písm. a) zákona č. 209/1997 Zb. na žiadosť obete možno poskytnút’ peňažnú pomoc vo výške paušálnej sumy 25 000.- Kč, alebo vo výške zodpovedajúcej preukázaným nákladom na liečenie a ušlému zárobku. Ak sa rozhodnete žiadat’ o peňažnú pomoc vo výške paušálnej čiastky, nemusíte už vyplňovat’ body XII. - XIV. tohto dotazníka.

XII.	Náklady spojené s liečením činili:

Ide o náklady na lieky, zdravotnícke pomôcky, náklady na rehabilitáciu, pribranie cudzej osoby na pomoc v domácnosti či ošetrovaní, zvýšené náklady na dopravu, a pod. pod podmienkou, že tieto náklady nehradila poisťovňa. Tu uvedené náklady sa musia doložiť, inak na ne ministerstvo spravodlivosti nebude môct’ brať zretel’.

XIII.

Popište zárobkové pomery žiadatel’a pred a po vzniku ujmy na zdraví spôsobenej trestným činom.

K žiadosti pripojte listiny, ktoré potvrdzujú uvedené skutočnosti.

V prípade, že žiadatel’ je v zamestnaneckom pomere, pôjde o potvrdenie zamestnávatel’a o priemernom zárobku podl’a § 351 a nasl. zákona č. 262/2006 Zb., zákonník práce, v znení neskorších predpisov. Ak je žiadatel’ osobou samostatne zárobkovo činnou, takou listinou bude napríklad opis posledného daňového priznania. Ak žiadatel’ poberá starobný dôchodok, dokladom, ktorý môže dokázať zhoršenú sociálnu situáciu, bude potvrdenie o výške starobného dôchodku. V prípade, že z nejakého závažného dôvodu nemožno doložiť zárobkové pomery žiadatel’a, v krajnom prípade je možné nahradiť potvrdenie o nich čestným vyhlásením.

XIV.	Uveďte výšku nemocenských dávok (invalidného dôchodku) a dobu, odkedy ich žiadatel’ poberá, či poberal po vzniku ujmy na zdraví, spôsobenej trestným činom.

K žiadosti priložte potvrdenie zamestnávatel’a alebo poisťovne o výške nemocenských dávok. V prípade, že v dôsledku škody na zdraví spôsobenej trestným činom Vám priznali invalidný dôchodok, uveďte a doložte jeho výšku.

Čestné vyhlásenie žiadatel’a o peňažnú pomoc podl’a zákona č. 209/1997 Zb.,

o poskytnutí peňažnej pomoci obetiam trestnej činnosti a o zmene a doplnení niektorých

zákonov, v znení neskorších predpisov.

Týmto čestne vyhlasujem, že údaje, ktoré som uviedol v tejto žiadosti, zodpovedajú skutočnosti.

Moje majetkové pomery sú také, že trestným činom, ktorého som bol(a) obeťou, sa moja sociálna situácia zhoršila. Škodu, ktorú mi takto spôsobil, dosial’ nebola uhradená.

Čestne vyhlasujem, že nárok na peňažnú pomoc či obdobný nárok na odškodnenie ujmy spôsobenej trestným činom som neuplatnil(a) v žiadnom inom štáte ako v Českej (Slovenskej) republike.

Beriem na vedomie, že mi podl’a ust. § 12 zákona č. 209/1997 Zb., o poskytnutí peňažnej pomoci obetiam trestnej činnosti a o zmene a o doplnení niektorých zákonov, v znení neskorších predpisov, vzniká povinnosť do piatich rokov odo dňa, ked’ mi poskytli pomoc, odviesť na účet Ministerstva spravodlivosti čiastky, ktoré som dostal (a) ako náhradu škody, a to až do výšky poskytnutej pomoci. Zároveň s tým beriem na vedomie, že po uplynutí stanovenej päťročnej doby môžem požiadať Ministerstvo spravodlivosti, aby sa v mene štátu vzdalo práva na vrátenie poskytnutej pomoci, ak moja sociálna situácia bude taký postup odôvodňovať, celková výška škody, ktorú mi spôsobili a výška náhrady, ktorú som dostal (a).

Beriem tiež na vedomie, že úmyselným uvedením nesprávneho alebo neúplného údaja či jeho zatajením za účelom získania neoprávnenej výhody, sa môžem dopustiť priestupku podl’a § 21 odst. 1 písm. c) zákona č. 200/1990 Zb., o priestupkoch, v znení neskorších predpisov.

___________________________

podpis žiadatel’a alebo zástupcu

Poučenie:

Ministerstvo spravodlivosti České republiky po prijatí žiadosti o poskytnutie peňažnej pomoci podl’a zákona č. 209/1997 Zb. potvrdí jej príjem a udelí poradové číslo. Potom bude vyšetrovať na polícii či na inom obdobnom orgáne podl’a konkrétnych okolností prípadu. Do troch mesiacov po podaní žiadosti a predložení potrebných dokladov bud’ pomoc poskytne alebo žiadatel’ovi oznámi dôvody, prečo pomoc nemožno poskytnút’.

V zmysle zákona č. 209/1997 Zb. bude žiadatel’ považovaný za obet’ len v pripade, že mu v dôsledku trestného činu bolo spôsobené poškodeme zdravia. Nevyhnutnou, nie však postačujúcou podmienkou na priznanie peňažnej pomoci takej obeti je výška bodového ohodnotenia bolesti (nie však sťaženie spoločenského uplatnenia) dosahujúceho aspoň 100 bodov. Za obet’ sa považuje aj osoba pozostalá po obeti, ktorá v dôsledku trestného činu zomrela, ak bola rodičom, manželom alebo dieťaťom zomretého a zároveň v čase jeho smrti s ním žila v domácnosti, alebo osoba, ktorej zomretý poskytoval alebo bol povinný poskytovať výživu.

Zákon č. 209/1997 Zb. o poskytnutí peňažitej pomoci obetiam trestnej činnosti stanovuje prekluzívnu (prepadnú) dobu 1 roka odo dňa, ked’ sa obeť dozvedela o škode spôsobenej trestným čmom. Ak týmto dňom už nie je deň spáchania trestného činu, obeť dokazuje okamžik, kedy sa to stalo. Ministerstvo spravodlivosti nemôže vyhovieť žiadostiam o poskytnutie peňažnej pomoci, ktoré mu doručili po uplynutí stanovenej lehoty.

Pomoc sa na žiadost’ obete, ktorej v dôsledku trestného činu vznikla škoda na zdraví, poskytne v paušálnej sume 25 000.- Kč alebo vo výške, ktorá predstavuje preukázanú stratu na zárobku, preukázané náklady spojené s liečením, znížené o súčet všetkých čiastok, ktoré obeť z titulu náhrady škody už dostala; pomoc vo svojom súčte nesmie presiahnut’ sumu 150 000.- Kč, Ak obet’ - po tom, ako jej poskytli pomoc - preukáže, že jej vzniknutá škoda je vyššia ako tá, ktorá bola podkladom na poskytnutie pomoci, na jej žiadosť v lehote stanovenej týmto zákonom jej možno poskytnút’ pomoc opäť, a to až do maximálnej výšky 150 000.- Kč; pričom sa prihliadne na čiastky, ktoré už boli vyplatené.

Fyzickej osobe, ktorá je pozostalou po obeti, ktorá v dôsledku trestného činu zomrela (ak bola rodičom, manželom alebo dieťaťom zomretého a zároveň v čase jeho smrti s ním žila v domácnosti, alebo jej zomretý poskytoval, či bol povinný poskytovať výživu), sa poskytne peňažná pomoc v paušálnej sume 150 000.- Kč; pomoc vo svojom súčte nesmie presiahnuť sumu 450 000.- Kč, a ak je počet obetí viac ako tri osoby, poskytovaná čiastka sa pri každej obeti primerane kráti.

Zákon č. 209/1997 Zb. nenahradzuje inštitút objektívnej zodpovednosti vykonávatel’a motorových vozidiel, na ktorý nadväzuje povinné zmluvné poistenie zodpovednosti. Preto je potrebné v záležitostiach dopravných nehôd žiadat’ subjekt, ktorý spravuje poistenie zodpovednosti, o poskytnutie poistného plnenia. Len v celkom ojedinelých prípadoch s prihliadnutím na konkrétne výnimočné okolnosti je možné žiadat’ ministerstvo spravodlivosti o poskytnutie peňažnej pomoci.

Pripomíname, že je nevyhnutné priložit’ všetky dostupné doklady a potvrdenia, na ktoré odkazujeme pri jednotlivých položkách. Ak tak žiadatel’ neučiní, ministerstvo spravodlivosti nemôže vybaviť žiadosť. Ak nebudú potvrdenia a doklady ani dodatočne dodané, táto skutočnost’ môže byt’ dôvodom neposkytnutia peňažnej pomoci podl’a zákona č. 209/1997 Zb. To však nevylučuje možnost’ podat’ novú žiadosť.

Upozorňujeme, že ak bude žiadatel’ovi poskytnutá peňažná pomoc, žiadatel’ je do piatich rokov odo dňa poskytnutia pomoci odviesť na účet ministerstva spravodlivosti sumy, ktoré dostal ako náhradu škody (od páchatel’a, poist’ovne a pod.) až do výšky poskytnutej pomoci. Túto povinnosť nemá, ák mu škodu neuhradili. Na základe žiadosti obete sa ministerstvo spravodlivosti môže v mene štátu po uplynutí stanovenej pät’ročnej doby vzdať práva na vrátenie poskytnutej peňažnej pomoci.

Ak takýto postup zdôvodňuje sociálna situácia obete, celková výška škody, ktorú jej spôsobili, a výška náhrady, ktorú obeť prijala.“.

Příloha č. 2

FORMULÁŘ PRO PŘEDÁVÁNÍ ŽÁDOSTI O ODŠKODNĚNÍ

V PŘESHRANIČNÍCH PŘÍPADECH

(č1. 6 odst. 2 směrnice 2004/80/ES)

1.	Číslo jednací:
2.	Jazyk žádosti a podkladů (čl. 6 odst. 3 směrnice 2004/80/ES):
3.	Spis předán:

Údaje o asistenčním orgánu (předávající orgán):

Členský stát:

Název orgánu:

Kontaktní osoba nebo oddělení příslušné k vyřízení věci:

Adresa:

Telefon (včetně předčíslí): Fax:

Email:

Určeno:

Údaje o rozhodujícím orgánu (přijímající orgán):

Členský stát:

Název orgánu:

Adresa:

Telefon (včetně předčíslí):

Fax:

Email:

5. Údaje o osobě žádající o odškodnění:

Příjmení:

Jméno:

Pohlaví:

Datum narození:

Státní příslušnost:

Adresa a poštovní směrovací číslo:

Místo, kde má osoba obvyklý pobyt (pokud se liší od místa trvalého bydliště):

Telefonní číslo (včetně předčíslí):

Fax:

Email:

Údaje o bankovním spojení (Pro bankovní převody je třeba uvést BIC místo kódu banky a IBAN místo čísla účtu):

BIC:

IBAN:

Název banky

Kontakt v zahraničí:

Případně zastoupení:

6. Údaje o poškozeném, pokud žádost podává jiná osoba:

Příjmení:

Jméno:

Pohlaví:

Datum narození:

Státní příslušnost:

Adresa a poštovní směrovací číslo:

Místo, kde má osoba obvyklý pobyt (pokud se liší od místa trvalého bydliště):

Telefonní číslo (včetně předčíslí):

Fax:

Email:

********************

Dne:

Kým:

(podpis nebo razítko)

7. Seznam přiložených podkladů

POTVRZENÍ PŘIJETÍ

(čl. 7 písm. b) směrnice 2004/80/ES)^*

(Pro zaslání asistenčnímu orgánu a žadateli)

Rozhodující orgán:

Název orgánu:

Členský stát:

Číslo jednací:

Kontaktní osoba nebo oddělení příslušné k vyřízení věci:

Adresa:

Telefonní číslo (včetně předčíslí):

Fax:

Email:

Pokud je to možné, uvedení přibližné doby, do kdy bude přijato rozhodnutí o žádosti

(čl. 7 písm. c) směrnice 2004/80/ES):

Tímto se potvrzuje přijetí žádosti předané asistenčním orgánem:

Název orgánu:

Členský stát:

Číslo jednací:

Datum přijetí:

********************

Dne:

Kým:

(Podpis a/nebo razítko):

__________

*	Rozhodující orgán může použít obdobný formulář nebo jiný způsob potvrzení přijetí, pokud splňuje podmínky článku 7 směrnice.

Příloha č. 3

FORMULÁŘ PRO PŘEDÁVÁNÍ ROZHODNUTÍ O ŽÁDOSTI O

ODŠKODNĚNÍ V PŘESHRANIČNÍCH PŘÍPADECH

(článek 10 směrnice 2004/80/ES)

1.	Číslo jednací:
2.	Datum rozhodnutí:
3.	Jazyk rozhodnuti:
4.	Rozhodnutí předáno:

Údaje o rozhodujícím orgánu (předávající orgán):

Členský stát:

Název orgánu:

Kontaktní osoba nebo oddělení příslušné k vyřízení věci:

Adresa:

Telefonní číslo (včetně předčíslí):

Fax:

Email:

Určeno:

Údaje o asistenčním orgánu (přijímací orgán):

Členský stát:

Název orgánu:

Kontaktní osoba nebo oddělení příslušné k vyřízení věci:

Adresa:

Telefonní číslo (včetně předčíslí):

Fax:

Email:

A dále určeno:

Údaje o žadateli:

Členský stát:

Jméno žadatele:

Adresa:

Telefonní číslo (včetně předčíslí):

Fax:

Email:

Popřípadě právní zastoupení:

7. Údaje o rozhodnutí:

Poznámka - Tyto informace se poskytují, aniž je dotčeno znění rozhodnutí.

a)	Shrnutí:

b)	Informace o možnosti podání opravného prostředku, příslušném orgánu a lhůtách:

Jiné informace nebo postup vyžadovaný žadatelem (vyplní se v případě potřeby):

********************

Dne:

Kým:

(podpis a/nebo razítko)

Příloha č. 4

Členský stát Evropské unie	Jazyky jiné než úřední
Rakousko	anglický
Belgie	německý anglický
Kypr	anglický
Česká republika	anglický a slovenský
Dánsko	anglický
Estonsko	všechny ostatní úřední jazyky
Finsko	švédský a anglický
Francie
Německo
Řecko
Maďarsko	anglický
Itálie
Irsko	francouzský
Litva
Lotyšsko
Lucembursko
Malta
Nizozemsko	anglický
Polsko
Portugalsko	anglický
Slovensko
Slovinsko
Španělsko
Švédsko	anglický
Velká Británie	francouzský,německý