Označení orgánu ochrany veřejného zdraví
Čj.: .................................................
V ......................... dne ...................
Osvědčení
prokazující znalost hub podle § 3 odst. 6 zákona č. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 166/1999 Sb., zákona č. 306/2000 Sb. a zákona č. 146/2002 Sb.
Jméno a příjmení, titul .................................................................................................................
Datum a místo narození ...............................................................................................................
Adresa místa trvalého pobytu ......................................................................................................
Číslo občanského průkazu ..........................................................................................................
konal/a/ dne ........................ zkoušku znalosti hub
s výsledkem .......................
Doba platnosti osvědčení..............................
| ................................................. razítko a podpis orgánu ochrany veřejného zdraví |