Příloha č. 1

P r o h l á š e n í

1. Já, (jméno a příjmení): .................................................. 2. narozen-á (datum, místo, stát): .......................................... 3. státní občanství/národnost: .............................................. 4. číslo cestovního dokladu/dokladu totožnosti: ............................. 5. poslední stálý pobyt v zahraničí : ....................................... 6. do ČSFR jsem přicestoval přes hraniční přechod: .......................... 7. mám v úmyslu požádat o přiznání postavení uprchlíka na území ČSFR z
následujících důvodů (stručně konkretizovat důvody): ..................... ........................................................................... ...........................................................................

Byl jsem poučen o svých právech a povinnostech, a to zejména o povinnosti dostavit se neprodleně do určeného uprchlického tábora a zde do 24 hodin podat žádost o přiznání postavení uprchlíka a práva kdykoliv se obrátit na Vysokého komisaře OSN pro uprchlíky.

V ............. dne .............. _____________________________ podpis