Příl.3
Žádost o povolení k vývozu kontrolovaného zboží

Federální ministerstvo zahraničního obchodu
Licenční odbor
Politických vězňů 20
112 49 Praha 1

1. Název a adresa                 2. Název a adresa
   čs. vývozce         IČO           zahraničního dovozce

3. Název a adresa                 4. Výrobce a stát původu  IČO
   konečného uživatele

5. Propouštějící celnice          6. Místo celního řízení

7. Číslo dovozního povolení

8. Podrobný popis zboží/      Klasifikační Číslo Množství Hodnota
   technologie                   číslo      HS

Celkové množství a hodnota

9. Účel užití

                     Podpis a razítko vývozce

Jméno (strojem):                           Datum:

10.
Ref. žadatele:       Jméno:             Tel.:           Fax: