Příloha III

VZOR PRŮVODNÍHO OSVĚDČENÍ EUR. 1
(žádost o osvědčení)

            MOVEMENT CERTIFICATE - PRŮVODNÍ OSVĚDČENÍ

1. Vývozce (jméno, úplná adresa, země)         EUR. 1  No

                                        Před vyplněním se seznamte s poznámkami
                                        na druhé straně

                                        2 Osvědčení pro preferenční obchod mezi
3. Příjemce (jméno, úplná adresa, země)
   (nepovinné)                            ....................................
                                                         a

                                          ....................................
                                          (uveďte příslušné země, skupiny zemí
                                          nebo území)

                                        4. Země, skupina zemí   5. Země, skupina
                                           nebo území, v nichž     zemí nebo
                                           jsou výrobky            území místa
                                           pokládány za původní    určení

6. Podrobnosti o dopravě (nepovinné)    7. Poznámky

8. Číslo položky; značky a čísla;        9. Hrubá hmotnost   10. Faktury
   počet a druh balíků;1) popis zboží       (kg) nebo jiná      (nepovinné)
                                                 míra (litr, m3, atd.)
------------------------------------------------------------------------------
11. Celní indosace                        12. Prohlášení vývozce
    Prohlášení ověřeno
    Vývozní dokument2)         Razítko        Já, níže podepsaný, prohlašuji,
    Formulář ..... č. .....                   že zboží popsané výše splňuje
    Celní úřad: ...........                   podmínky vyžadované pro vydání
    Vydávající země nebo území:               tohoto osvědčení

    ..............................       ...................................
       datum                                       (Místo a datum)

   ..............................        ..................................
           (Podpis)                                (Podpis)

1) Není-li zboží zabaleno, uveďte počet předmětů nebo "volně".
2) Vyplňuje se, pokud to vyžadují předpisy vývozní země nebo území.

13. ŽÁDOST O OVĚŘENÍ pro           14. VÝSLEDEK OVĚŘENÍ

    Ministerstvo financí               Provedené ověření ukazuje, že toto
    Generální ředitelství cel         osvědčení ^1)

    P.O. Box 1075                      --- bylo vydáno uvedenou celnicí, a že
    113 54 Praha 1                         informace v něm uvedené jsou řesné.

                                       --- nesplňuje požadavky kladené na
                                           pravost a přesnost (viz připojené
                                           poznámky)
Vyžaduje se ověření pravosti a
přesnosti tohoto osvědčení

 ..............................       ...................................
       (Místo a datum)                        (Místo a datum)

                        Razítko                                Razítko

 ..............................        ..................................
           (Podpis)                                (Podpis)

____________
1) Příslušnou odpověď označte x.

                                   POZNÁMKY

1. V osvědčeních se nesmějí slova mazat nebo přepisovat. Jakékoliv změny se musí
   provést škrtnutím  nesprávného údaje a zapsáním  nutné opravy. Každou takovou
   změnu musí  parafovat osoba, která formulář  vyplnila, a schválit (indosovat)
   celní orgány vydávající země nebo území.

2. Mezi položkami  uvedenými na formuláři  se nesmějí vynechávat  žádné mezery a
   před každou položkou se musí uvést  její číslo. Hned pod poslední položkou se
   musí nakreslit vodorovná čára. Každé nepoužité místo se musí proškrtnout tak,
   aby nebylo možné takové místo později doplnit.

3. Zboží se  musí popsat v souladu  s obchodní praxí a  natolik podrobně, aby je
   bylo možné identifikovat.

      APPLICATION FOR MOVEMENT CERTIFICATE - ŽÁDOST O PRŮVODNÍ OSVĚDČENÍ

1. Vývozce (jméno, úplná adresa, země)         EUR. 1  No

                                        Před vyplněním se seznamte s poznámkami
                                        na druhé straně

                                        2 Žádost o osvědčení pro preferenční
                                          obchod mezi
3. Příjemce (jméno, úplná adresa, země)
   (nepovinné)                            ....................................
                                                         a

                                          ....................................
                                          (uveďte příslušné země, skupiny zemí
                                          nebo území)

                                        4. Země, skupina zemí   5. Země, skupina
                                           nebo území, v nichž     zemí nebo
                                           jsou výrobky            území místa
                                           pokládány za původní    určení

6. Podrobnosti o dopravě (nepovinné)    7. Poznámky

8. Číslo položky; značky a čísla;             9. Hrubá hmotnost   10. Faktury
   počet a druh balíků;^1) popis zboží            (kg) nebo jiná      (nepovinné)
                                                 míra (litr, m3,
                                                 atd.)
------------------------------------------------------------------------------
1) Není-li zboží zabaleno, uveďte počet předmětů nebo "volně".

                              PROHLÁŠENÍ VÝVOZCE

Já, níže podepsaný, vývozce zboží popsaného na druhé straně

PROHLAŠUJI,  že  zboží  splňuje  podmínky  vyžadované  pro vystavení přiloženého
osvědčení.

VÝSLOVNĚ UVÁDÍM dále okolnosti, které umožnily, aby toto zboží splňovalo
podmínky uvedené výše:

PŘEDKLÁDÁM tyto podpůrné doklady^1):

ZAVAZUJI SE, že na požádání příslušných  úřadů předložím další doklady, které si
tyto úřady mohou vyžádat pro vystavení  přiloženého osvědčení, a zavazuji se, že
budu souhlasit  s vyžádanou kontrolou  mých účtů a  jakoukoliv kontrolou procesů
výroby výše uvedeného zboží prováděnou řečenými úřady.

ŽÁDÁM o vystavení přiloženého osvědčení pro toto zboží.

                                                 .............................
                                                         (Místo a datum)

                                                  .............................
                                                             (Podpis)

______________
1) Například: dovozní doklady, průvodní osvědčení, faktury, prohlášení výrobce atd., které se týkají výrobků používaných ve výrobě nebo zboží reexportovaného ve stejném státu.