Příloha č. 4 k vyhlášce č. 103/1995 Sb.

Protokol o technické prohlídce
------------------------------------------------------------------------------

 STK č. Číslo dokladu:
 IČO :
 DIČ :

P R O T O K O L
o technické prohlídce vozidla

 Dne byla provedena technická prohlídka vozidla:

	 Značka: Druh vozidla:
	 Typ: Kategorie:
 Číslo podvozku: SPZ:
	 motoru: Rok výroby:
 Stav počítače ujeté vzdálenosti:

 NA VOZIDLE BYLY ZJIŠTĚNY ZÁVADY TĚCHTO ÚSTROJÍ / FUNKCÍ:

lehké                    vážné                     nebezpečné

 Poznámky: barva -

 Vozidlo je pro další provoz
 Příští technická prohlídka v termínu do
 Technickou prohlídku provedl technik
 Kontrolní nálepka vylepena.
	 Za správnost:

	 ....................
	 razítko podpis

 Příklad vyplněného protokolu o technické prohlídce:

 STK 32.04 HODONÍN Číslo dokladu: 95-03- 1
 IČO 001 89 456
 DIČ 002-001 89 456

P R O T O K O L
o technické prohlídce vozidla

 Dne 01. 08. 1995 byla provedena technická prohlídka vozidla:

Značka: BMW                          Druh vozidla: OSOBNÍ AUT.
	 Typ: 524TD Kategorie: M1
 Číslo podvozku: 110509753712 SPZ: ADT 45 67
	 motoru: 21346092 Rok výroby: 1986
 Stav počítače ujeté vzdálenosti: 41 750 km

 NA VOZIDLE BYLY ZJIŠTĚNY ZÁVADY TĚCHTO ÚSTROJÍ / FUNKCÍ:

lehké                    vážné                     nebezpečné

 707 Motor, přev. - těsnost

 Poznámky: barva - bílá

 Vozidlo je pro další provoz z p ů s o b i l é
 Příští technická prohlídka v termínu do 31. 08. 97.
 Technickou prohlídku provedl technik Pavel FERRO
 Kontrolní nálepka vydána.
	 Za správnost:

	 ....................
	 razítko podpis