ROK XXXX	
Odběr podzemní vody -	název odběru:
	název jímacího zařízení: 
	druh ekonomické činnosti:
Trvalý pobyt-sídlo povinného 	Trvalý pobyt-sídlo provozovatele:
subjektu:
IČ: | | | IČ: |
OKEČ: | | | OKEČ: |

01 | Identifikační číslo odběru podzemní vody |
02 | Horní maticové číslo úseku toku | | Číslo polohy úseku toku |
03 | Číslo hydrologického pořadí |
04 | Hydrogeologický rajon |
05 | Okres / Obec / Katastrální území | | |
06 | Původ odebírané vody | hlubinná | mělká | není určen

07

Způsob zachycení vody

pramenní
jímka

jímací štola
 nebo zářez

studna
(vrt)

jiný

08 | Způsob úpravy vody | bez úpravy | dezinfekce | jiná
09 | Způsob stanovení hodnot odběru | měření | výpočet | odvození | odhad
10 | Počet / Typ / Kapacita jímacích zařízení v l/s | | |
11 | Rozhodnutí o povolení k odběru podzemní vody

vydal:
pod č.j.:

dne: 
platnost do:

v množství:                   l/s
                  tis.m^3/měs

max. l/s
                  tis. m^3/rok

| pro účel:
12 | Rozhodnutí o stanovení ochranného pásma vodního zdroje

vydal:
pod čj.:

dne:

dne:

13 | Žádáme o přiložení platného rozhodnutí  o povolení k odběru podzemní vody | Ano / Ne
14 | Žádáme o přiložení platného rozhodnutí  o stanovení ochranného pásma vodního zdroje | Ano / Ne
15 | V příloze se předává kopie mapy k zakreslení místa odběru | Ano / Ne
Vyřizuje:	Datum:
Telefon:	Razítko a podpis:
Fax:
e-mail:

Identifikační číslo                     odběru podzemních vod | | | | | |
ODBĚR PODZEMNÍ  VODY  ( v tis. m^3/měsíc – zaokrouhleno na jedno desetinné místo )
| _rok**) | _I | _II | _III | _IV | _V | _VI | _VII | _VIII | _IX | _X | _XI | _XII | _celkem
_16 | | | | | | | | | | | | | |
_17 | | | | | | | | | | | | | |
_18 | _výhled _5let | | | | | | | | | | | | |
POČET HODIN ODBĚRU  ( zaokrouhleno na celé hodiny )
| _rok**) | _I | _II | _III | _IV | _V | _VI | _VII | _VIII | _IX | _X | _XI | _XII | _celkem
_19 | | | | | | | | | | | | | |
JAKOST ODEBÍRANÉ PODZEMNÍ VODY (v mg/l)
| _Datum | _chloridy | _sírany | _amonné _ionty | _dusičnany | _CHSKMn | _měď | _kadmium | _olovo | _pH |
_20 | | | | | | | | | | |
_21 | | | | | | | | | | |
VYUŽITÍ ODEBRANÉ VODY  ( v tis. m^3  z celkového množství )  

_pro _průtočné _chlazení

_pro _cirkulační _chlazení

_pro 
závlahy

_pro _živočišnou _výrobu

_pro _průmyslovou _technologii

_pro _vodovody  _(veř. _spotřebu)

_ostatní 
_odběry

_PLZ            _PMV

_celkem

22 | | | | | | | | |
POTŘEBA  VODY  ( v tis. m^3 z celkového množství ) 
_23 | _množství _vody _dodané _konečnému _uživateli, _bez _spotřeby _vody _při _úpravě _a _beze _ztrát _v _rozvodech |

Vysvětlivky k tiskopisu ODBĚR PODZEMN VODY v příloze č.1

Tiskopis se vyplňuje samostatně pro každý odběr podzemní vody. Výjimečně se vyplňuje jeden  tiskopis pro více odběrů v  případě, jedná-li se o odběr vody z jednoho zdroje, uskutečněný větším  počtem jímacích objektů, jejichž identifikační údaje, uváděné v prvních šesti řádcích tabulky na první straně tiskopisu, jsou stejné.
  	První strana tiskopisu
Identifikační údaje uvedené v záhlaví tiskopisu:
•	název odběru: celý název odběru, včetně upřesnění místa odběru podzemní vody, tj. název provozovatele + místo odběru (např. 1. JVS Ledenice), nikoliv název zásobovaného místa z tohoto zdroje názvy nezkracovat do neznámých zkratek
•	název jímacího zařízení: např. studna S1, S2, S5, S6, vrt VD1, vrt+zářez
•	druh ekonomické činnosti: vypsat slovně podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností (OKEČ) Českého statistického úřadu (dále ČSÚ); 
•	Trvalý pobyt-sídlo povinného subjektu: úplná adresa povinného subjektu
•	Trvalý pobyt-sídlo  provozovatele: úplná adresa povinným subjektem zmocněného zástupce (dále jen provozovatel)
•	IČ (identifikační číslo): identifikační číslo povinného subjektu
•	OKEČ (druh ekonomické činnosti): číselný kód druhu ekonomické činnosti povinného subjektu podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností ČSÚ
•	IČ (identifikační číslo): identifikační číslo provozovatele
•	OKEČ (druh ekonomické činnosti): číselný kód druhu ekonomické činnosti provozovatele podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností ČSÚ;
Identifikační údaje uvedené v tabulce na první straně tiskopisu:
01	Identifikační  číslo odběru: přiřazuje příslušný správce povodí
02	Horní maticové číslo úseku toku: identifikátor polohy místa odběru podle Strukturálního modelu povodí a vodních toků;
	Číslo polohy na úseku toku: identifikátor polohy místa odběru podle Strukturálního modelu povodí a vodních toků;
03	Číslo hydrologického pořadí: číslo dílčího povodí, ve kterém je umístěn odběr podzemní vody (podle posledního vydání základní vodohospodářské mapy v měř. 1:50000)
04	Hydrogeologický rajon: číselné označení hydrogeologického rajonu, ve kterém se uskutečňuje odběr podzemní vody (podle mapové přílohy SVP ČSR)
05	Okres / Obec / Katastrální území: název okresu, název obce a název katastrálního území, ve kterém je umístěno místo odběru podzemní vody
06	Původ odebírané vody: zaškrtnout převažující původ skutečně odebrané podzemní vody v minulém roce; 
07	Způsob zachycení vody: zaškrtnout odpovídající způsob zachycení podzemní vody;
08	Způsob úpravy vody: zaškrtnout odpovídající způsob úpravy odebrané podzemní vody; 
09	Způsob stanovení hodnot odběru: zaškrtnout odpovídající způsob stanovení skutečně odebraného množství podzemní vody v minulém roce;
10	Počet / Typ / Kapacita jímacích zařízení: uvede se počet a typ jímacích zařízení (např. 4 studny, 1 vrt) a celková kapacita jímacích zařízení (např. 3,5 l/s)
11	Rozhodnutí o povolení k odběru podzemní vody: údaje z posledního platného rozhodnutí o povolení k nakládání s vodami
	vydal: zkratka názvu příslušného vodoprávního úřadu
	pod č.j.: číslo jednací rozhodnutí
	dne: datum vydání rozhodnutí
	platnost do: datum ukončení platnosti rozhodnutí;
	v množství: povolené hodnoty množství odebrané podzemní vody (v předepsaných jednotkách)
	pro účel: účel využití vody uvedený  v rozhodnutí
	U odběrů z přírodních léčivých zdrojů nebo zdrojů přírodních minerálních vod se uvedou údaje z platného povolení k využívání zdroje vydaného Ministerstvem zdravotnictví podle zákona č.164/2001 Sb., (lázeňský zákon);
12	Rozhodnutí o stanovení ochranného pásma vodního zdroje: údaje z posledního platného rozhodnutí o stanovení ochranného pásma
	vydal: zkratka názvu vodoprávního úřadu;
	pod č.j.: číslo jednací rozhodnutí;
	dne: datum vydání rozhodnutí
	Týká se též ochranných pásem přírodních léčivých zdrojů nebo zdrojů přírodních minerálních vod
13	Žádáme o přiložení platného rozhodnutí o povolení k odběru podzemní vody: správce povodí zaškrtne, zda požaduje zaslání rozhodnutí o povolení k odběru podzemní vody, případně povolení k využívání zdroje vydaného Ministerstvem zdravotnictví podle zákona č.164/2001 Sb., (lázeňský zákon);
14	Žádáme o přiložení platného rozhodnutí o stanovení ochranného pásma vodního zdroje: správce povodí zaškrtne, zda požaduje zaslání rozhodnutí o stanovení ochranného pásma vodního zdroje, případně doklad o stanovení ochranného pásma přírodních léčivých zdrojů nebo zdrojů přírodních minerálních vod;
15	V příloze se předává kopie mapy k zakreslení místa odběru: správce povodí zaškrtne, zda požaduje zakreslení místa (míst) odběru podzemní vody. Nově evidovaným povinným subjektům  (u ostatních povinných subjektů pouze v případě potřeby upřesnění místa odběru) předá správce povodí kopii výseku základní vodohospodářské mapy v měřítku 1:50000 se žádostí o zakreslení místa (míst) odběru podzemní vody. Tuto mapu, s výrazně zakresleným místem (místy) odběru podzemní vody, zašle provozovatel spolu s vyplněným tiskopisem zpět správci povodí.
	Vyřizuje: - jméno odpovědného pracovníka;
	Telefon: - číslo telefonu odpovědného pracovníka;
	Fax: - číslo faxu odpovědného pracovníka;
	e-mail: e-mailová adresa odpovědného pracovníka; 
	Datum: datum vyplnění tiskopisu;
	Razítko a podpis: razítko povinného subjektu, případně provozovatele a podpis odpovědného pracovníka.

  	Druhá strana tiskopisu
Tato strana není předem vyplněna, a provozovatel ji vyplní hodnotami podle skutečnosti za předchozí rok a předpokládaného výhledu.
Identifikační číslo odběru  viz první strana tiskopisu - přiřazuje příslušný správce povodí
16	Odběr podzemní vody: množství odebrané podzemní vody v jednotlivých měsících a celkový součet pro uvedený rok (skutečnost za předchozí rok), hodnoty vyplnit v tisících m^3, zaokrouhlené na jedno desetinné místo
17	Odběr podzemní vody: množství odebrané podzemní vody v jednotlivých měsících a celkový součet pro uvedený rok (plán pro příští rok), hodnoty vyplnit v tisících m^3, zaokrouhlené na jedno desetinné místo
18	Odběr podzemní vody: množství odebrané podzemní vody v jednotlivých měsících a celkový součet pro uvedený rok (pětiletý výhled), hodnoty vyplnit v tisících m^3, zaokrouhlené na jedno desetinné místo
19	Počet hodin odběru: počet hodin v jednotlivých měsících a celkový součet za předchozí rok, hodnoty vyplnit zaokrouhlené na celé hodiny
20-21		Jakost odebírané podzemní vody: datum odběru vzorku podzemní vody a zjištěné hodnoty jakosti v jednotkách mg/l pro ukazatele uvedené v záhlaví sloupců. Pokud byly sledovány i další ukazatele, uvést u nich zjištěné hodnoty do volných sloupců.
Zkratky v záhlaví sloupců a metody stanovení ukazatelů (ve znění případně novelizovaného předpisu):
chloridy	ČSN ISO 9297 (75 7420), ČSN 830520-11
sírany	ČSN EN ISO 10304-1 (75 7391)
	ČSN ISO 9280 (75 7476)
amonné ionty	ČSN ISO 7150-1,2 (75 7451)
	ČSN EN ISO 11732 (75 7454)
	ČSN ISO 5664 (75 7449)
dusičnany	ČSN ISO 7890-1,2,3 (75 7453)
CHSK_Mn	chemická spotřeba kyslíku manganistanem
	ČSN EN ISO 8467 (75 7519)
měď	ČSN ISO 8288 (75 7382)
	ČSN 830520-44
kadmium	ČSN ISO 8288 (75 7382)
	ČSN EN ISO 5961 (75 7418)
olovo	ČSN 830520-43
	ČSN ISO 8288 (75 7382)
pH	ČSN ISO 10523;
22	Využití odebrané vody: množství odebrané podzemní vody pro jednotlivé kategorie užívání vody v tisících m^3 z celkového ročního množství uvedeného v řádku 16 (hodnoty vyplnit zaokrouhlené na jedno desetinné místo), zkratka PLZ znamená ”přírodní léčivé zdroje”, zkratka PMV znamená ”zdroje přírodních minerálních vod”;
23	Potřeba vody: množství podzemní vody, dodané za předchozí rok konečnému uživateli (uživatelům), a to bez spotřeby vody při úpravě a beze ztrát v rozvodech (hodnoty vyplnit v tisících m^3, zaokrouhlené na jedno desetinné místo).