(Přední strana)

OSVĚDČENÍ O POVOLENÍ SCHVÁLENÉHO PŘÍJEMCE
1.  Platí do (včetně)  	    Den	   Měsíc	     Rok	 2.  Číslo	

3.  Schválený příjemce (jméno a příjmení nebo obchodní firma, bydliště nebo sídlo, identifikační číslo)		
4.   Celní orgán .................................................................................. osvědčuje, že výše uvedené osobě bylo povoleno používat zjednodušený postup při dodání zboží v souvislosti s ukončením režimu tranzitu u a) všech celních úřadů v České republice*), b) celního úřadu, resp. úřadů:*)      *) Nehodící se škrtněte. 	
5.  Platnost prodloužena do (včetně)	       V ........................................... dne ..........................................                        (Místo)                                     (Datum)                           (Podpis a razítko úřadu záruky)	
	    Den	   Měsíc	    Rok	       		

    V ...................................... dne ...........................................                    (Místo)                                    (Datum)                        (Podpis a razítko úřadu záruky)		
Upozornění: v případě odejmutí povolení musí být Osvědčení o povolení schváleného příjemce ihned vráceno celnímu úřadu, který povolení vydal.    (Zadní strana)  6.  Osoby oprávněné podepisovat za schváleného příjemce potvrzení o dodání zboží.	
7.  Jméno, příjmení       a podpisový vzor       oprávněné osoby	8.  Podpis hlavního       povinného (*)	7.  Jméno, příjmení       a podpisový vzor       oprávněné osoby	8.  Podpis hlavního      povinného (*) 	

     				
     	 			
(*)   Je-li schváleným příjemcem právnická osoba, musí osoba podepsaná v odstavci 8 uvést za svým podpisem své jméno, příjmení a pracovní funkci, kterou v rámci právnické osoby zastává.