Vzor 
Celní výměr -  karnet TIR 

Celní úřad.................................................                                                   Datum:
Čj : CV/           / rok
Vyřizuje:
Celní  výměr  č.     
  1. Karnet TIR  číslo....................................................................   2. Platný do ...................................
  3. Záruční sdružení  ...........................................................................................................................
  4. Držitel karnetu TIR..............................................................................................................................
  5. Útržkový list číslo................................  6. Datum přijetí karnetu TIR..............................................
  7. Celní úřad odeslání ..................................................................................................................
Položka zboží:
  8. Název zboží........................................................................ 9. Země původu.............................   
10. Podpoložka kombinované nomenklatury HS..................................................................................
11. Počet a druh nákladových kusů / měrné jednotky..........................................................................                    
12. Hmotnost nebo objem.................................  13. Celní hodnota..........................................  Kč
14. Výpočet:
      Druh                  Základ pro vyměření       Sazba            Částka            
      CLO
      SPD
      DPH
      Poplatky  
                                                                         Celkem:

15. Vzhledem k tomu, že nebylo ve stanovené lhůtě prokázáno řádné ukončení režimu tranzit na podkladě karnetu TIR, celní úřad vyměřuje v souladu s ustanovením § 144jj odst. 2 celního zákona č. 13/1993 Sb., ve znění pozdějších předpisů, příslušné clo, daně a poplatky vybírané při  dovozu v celkové částce:
      ...............................................   (slovy:...................................................................................)

Předepsanou částku  uhraďte ve lhůtě tří měsíců^1)   ode dne doručení  celního výměru na účet:
Bankovní spojení celního úřadu:........................................................................................
Číslo účtu:...........................................Variabilní symbol:...................................................
16. Místo:.............................................. 
                                                                     Podpis a razítko:
Poučení:  Zaplacená částka Vám bude vrácena jestliže  do dvou let ode dne vydání tohoto celního výměru  celním orgánům prokážete, že při dané dopravní operaci nebyly porušeny předpisy^2)
 ____________________________
^1)  Čl. 11 odst. 3 vyhlášky č. 144/1982 Sb.
^2)  § 144jj  odst. 3 celního zákona

Doplňkový celní výměr  č.   

Položka zboží:
  8. Název zboží........................................................................ 9. Země původu.............................   
10. Podpoložka kombinované nomenklatury HS....................... ..........................................................
11. Počet a druh nákladových kusů / měrné jednotky..........................................................................                    
12. Hmotnost nebo objem.................................  13. Celní hodnota..........................................  Kč
14. Výpočet:
      Druh                  Základ pro vyměření       Sazba            Částka            
      CLO
      SPD
      DPH
      Poplatky  
                                                                         Celkem: 

Položka zboží:
  8. Název zboží........................................................................ 9. Země původu.............................   
10. Podpoložka kombinované nomenklatury HS....................... ..........................................................
11. Počet a druh nákladových kusů / měrné jednotky..........................................................................                    
12. Hmotnost nebo objem.................................  13. Celní hodnota..........................................  Kč
14. Výpočet:
      Druh                  Základ pro vyměření       Sazba            Částka            
      CLO
      SPD
      DPH
      Poplatky  
                                                                         Celkem: 

Rekapitulace
Výpočet:
Druh                                Částka                                  Celní úřad:
CLO
SPD
DPH
Poplatky
Celkem: ............................ (slovy:..................................................................................)

Ustanovení týkající se údajů uváděných v tiskopise Celního výměru 

I. Všeobecné poznámky
Tiskopis Celního výměru musí být vyplněn čitelně ve všech odstavcích a sloupcích.
Odstavce 1, 4: vyznačte odpovídající údaje z  odstavců 1, 4 útržkového listu
Odstavec 3: uveďte název a adresu záručního sdružení pro vydané a použité karnety TIR na území ČR  
Odstavec 5: vyznačte  údaj  uvedený v horní části útržkového listu nebo na jeho levé straně (PAGE....)

Odstavec 6: vyznačte datum z odstavce 23 útržkového listu

Odstavec 7: vyznačte název a číslo celního úřadu  odeslání z odstavce 18 útržkového listu, popř.  z otisku razítka v odstavci 23 

Odstavce 8, 12: vyznačte odpovídající údaje z odstavce 10 a 11 útržkového listu

Odstavec 9: vyznačte údaj z odstavce 10 útržkového listu, je-li v karnetu TIR nebo v dokladech přiložených ke karnetu TIR a předložených celnímu úřadu odeslání uveden

Odstavec 11: vyznačte údaj z odstavce 10 útržkového listu, je-li v karnetu TIR nebo v dokladech přiložených ke karnetu TIR a předložených celnímu úřadu odeslání uveden

Odstavec 13: celní úřad odeslání stanoví na základě údajů uvedených v dokladech přiložených ke karnetu TIR a předložených celnímu úřadu odeslání 

Odstavec 14: v tiskopisu Celního výměru a Doplňkového celního výměru vyznačte částky vyměřeného cla, daní a poplatků. Částky vycházejí pro tento účel ze cla a daní uplatněním celního sazebníku a z případného zvýšení  stanoveného  mezinárodní smlouvou^3) . Částky musejí být uvedeny v korunách českých, kódem CZK.
Odstavec 15: celková částka vyměřeného cla, daní a poplatků musí být uvedena k korunách českých, kódem CZK
Odstavec 16: uveďte místo vydání Celního výměru a připojte otisk úředního razítka celního úřadu a vlastnoruční podpis pověřeného zaměstnance celního úřadu s uvedením jeho jména, příjmení a funkce.

II. Poznámky k tiskopisu Doplňkového celního výměru 
A. Tiskopis Doplňkového celního výměru  může být použit jen v případě zahrnujícím více druhů položek zboží. Musí být předložen společně s Celním výměrem. Celková částka cla, daní a poplatků je uvedena v Doplňkovém celním výměru v odstavci Rekapitulace.
B. Všeobecné poznámky uvedené v části I se uplatní i na tiskopis Doplňkového celního výměru.

____________________________
^3) Čl. 8 odst. 1 vyhlášky  č. 144/1982 Sb.