Název zdravotní pojišťovny:

Provozní fond

A.	Tvorba a čerpání ve sledovaném období	1)	
		tis. Kč	
I.	Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období		
			
II.	Tvorba celkem = zdroje		
1	Předpis přídělu podle § 1 odst. 4 písm. i) vyhlášky o fondech ze základního fondu zdravotního pojištění, stanovený podle § 7 odst. 1 a 2 vyhlášky o fondech		
2	Předpis přídělu z fondu reprodukce majetku ve výši schválené Správní radou podle § 3 odst. 2 písm. c) vyhlášky o fondech		
3	Předpis převodu prostředků PF v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny podle § 3 odst. 2 písm. g) vyhlášky o fondech		
4	Pohledávka z prodeje dlouhodobého hmotného a nehmotného majetku2odle § 3 odst. 2 písm. h) vyhlášky o fondech		
5	Předpis mimořádného přídělu Vojenské zdravotní pojišťovny ČR převodem ze základního fondu zdravotního pojištění		
6	Předpis úroků vztahujících se k PF podle § 3 odst. 2 písm. d) vyhlášky o fondech		
7	Předpis smluvních pokut z porušení smluvního vztahu ke zdravotnickým zařízením podle § 3 odst. 2 písm. i) vyhlášky o fondech		
8	Kladné rozdíly z ocenění cenných papírů pořízených z PF na reálnou hodnotu podle § 3 odst. 2 písm. f) vyhlášky o fondech		
9	Kladné kurzové rozdíly související s PF podle § 3 odst. 2 písm. e) vyhlášky o fondech		
10	Ostatní pohledávky vztahující sek PF podle § 3 odst. 2 písm. j) vyhlášky o fondech		
11	Pohledávky Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR podle § 3 odst. 3 vyhlášky o fondech		
12	Předpis daru určeného výlučně pro PF podle § 3 odst. 2 písm. b) vyhlášky o fondech		
13	Zisk z prodeje cenných papírů PF podle § 3 odst. 7 vyhlášky o fondech		
14	Zisk z držby cenných papírů z PF podle § 3 odst. 7 vyhlášky o fondech		

III.	Čerpání celkem = snížení zdrojů:		
1	Členění závazků zdravotní pojišťovny v oblasti provozní činnosti - podle § 3 vyhlášky o fondech		
1.1	v tom: mzdy bez ostatních osobních nákladů		
1.2	ostatní osobní náklady		
1.3	pojistné za zaměstnance na zdravotní pojištění		
1.4	pojistné za zaměstnance na sociální zabezpečení		
1.5	odměny členům správní, dozorčí rady a rozhodčímu orgánu		
1.6	úroky		
1.7	podíl úhrad za služby Centra mezistátních úhrad		
1.8	podíl úhrad zaměstnanecké zdravotní pojišťovny za služby Informačního centra		
1.9	podíl úhrad zaměstnanecké zdravotní pojišťovny za vedení centrálního registru		
1.10	záporné kurzové rozdíly související s PF		
1.11	úhrady poplatků		
1.12	závazky k úhradě pokuta penále podle § 3 odst. 4 písm. i) vyhlášky o fondech		
1.13	úhrada zdravotní péče z rozhodnuti likvidátora zaměstnanecké zdravotní pojišťovny podle § 3 odst. 4 písm. j) vyhlášky o fondech		
1.14	prostředky vynaložené zaměstnaneckou zdravotní pojišťovnou na nákup metodik od VZP ČR podle § 3 odst. 3) vyhlášky o fondech		
1.15	podíl odpisů hmotného a nehmotného majetku vztažený k PF		
1.16	ostatní závazky		
1.16.1	z toho: za služby související s rozvojem informační infrastruktury systému.		
2	Předpis zákonné výše přídělu do sociálního fondu podle § 3 odst. 4 písm. b) a podle § 4 odst. 22ism. a) vyhlášky o fondech		
3	Předpis přídělu do základního fondu zdravotního pojištění podle § 3 odst. 4 písm. c) a podle § 2 odst. 5 vyhlášky o fondech		
4	Předpis přídělu do fondu reprodukce majetku podle § 3 odst. 4 písm. d) vyhlášky o fondech		
5	Předpis přídělu do základního fondu zdravotního pojištěni podle rozhodnutí správní rady podle § 3 odst. 4 písm. e) vyhlášky fondech		
6	Předpis přídělu do fondu reprodukce majetku ve výši kladného rozdílu mezi prodejní a zůstatkovou cenou podle § 3 odst. 4 písm. k) vyhlášky o fondech		
7	Záporné rozdíly z ocenění cenných papírů pořízených z prostředků PF na reálnou hodnotu podle § 3 odst. 4 písm. g) vyhlášky o fondech		
8	Ztráty z prodeje cenných papírů pořízených z prostředků PF podle § 3 odst. 7 vyhlášky o fondech		

IV.	Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III		

B.	Provozní fond (PF) Příjmy a výdaje ve sledovaném období podle § 3 vyhlášky o fondech	1)	
I.	Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období		
II.	Příjmy celkem:		
1	Příděl podle § 1 odst. 4 písm. i) vyhlášky o fondech ze ZFZP, stanovený podle § 7 odst. 1 a 2 vyhlášky o fondech		
2	Přiděl z fondu reprodukce majetku ve výši schválené Správní radou podle § 3 odst. 2 písm. c) vyhlášky o fondech		
3	Převod prostředků PF v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny podle § 3 odst. 2 písm. g) vyhlášky o fondech		
4	Příjmy z prodeje dlouhodobého hmotného a nehmotného majetku podle § 3 odst. 2 písm. h) vyhlášky o fondech		
5	Mimořádný příděl Vojenské zdravotní pojišťovny ČR převodem ze ZFZP		
6	Příjem úroků vztahujících se k PF podle § 3 odst. 2 písm. d) vyhlášky o fondech		
7	Příjem smluvních pokut z porušení smluvního vztahu ke zdravotnickým zařízením podle § 3 odst. 2 písm. i) vyhlášky o fondech		
8	Kladné kurzové rozdíly související s PF podle § 3 odst. 2 písm. e) vyhlášky o fondech		
9	Ostatní příjmy vztahující se k PF podle § 3 odst. 2 písm. j) vyhlášky o fondech		
10	Příjmy Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR podle § 3 odst. 3 vyhlášky o fondech 2)		
11	Příjem daru určeného výlučně pro PF podle § 3 odst. 2 písm. b) vyhlášky o fondech		
12	Příjem zálohy včetně konečného zúčtování na úhradu podílu části režijních výdajů a ostatní zdaňované činnosti 3)		
13	Zisk z prodeje cenných papírů podle § 3 odst. 7  vyhlášky o fondech		
14	Zisk z držby cenných papírů podle § 3 odst. 7  vyhlášky o fondech		
15	Prodej cenných papírů oceněný účetní hodnotou prodaných cenných papírů		

III.	Výdaje celkem:		
1	Členění výdajů v rámci provozní činnosti podle na § 3 vyhlášky o fondech		
1.1	v tom: mzdy bez ostatních osobních nákladů		
1.2	ostatní osobní náklady		
1.3	pojistné za zaměstnance na zdravotní pojištění		
1.4	pojistné za zaměstnance na sociální zabezpečení		
1.5	odměny členům správní, dozorčí rady a rozhodčímu orgánu		
1.6	úroky		
1.7	podíl úhrad za služby Centra mezistátních úhrad		
1.8	podíl úhrad zaměstnanecké zdravotní pojišťovny za služby Informačního centra		
1.9	podíl úhrad zaměstnanecké zdravotní pojišťovny za vedení centrálního registru		
1.10	záporné kurzové rozdíly související s PF		
1.11	úhrady poplatků		
1.12	úhrady pokut a penále podle § 3 odst. 4 písm. i) vyhlášky o fondech		
1.13	úhrada zdravotní péče z rozhodnutí likvidátora zaměstnanecké zdravotní pojišťovny podle § 3 odst. 4 písm. j) vyhlášky o fondech		
1.14	prostředky vynaložené zaměstnaneckou zdravotní pojišťovnou na nákup metodik od VZP ČR podle § 3 odst. 3) vyhlášky o fondech		
1.15	úhrady prostředků vynaložených VZP ČR podle § 3 odst. 5 vyhlášky o fondech 2)		
1.16	ostatní výdaje		
1.16.1	z toho: za služby související s rozvojem informační infrastruktury systému.		
2	Příděl do sociálního fondu podle § 4 odst. 2 písm. a) vyhlášky o fondech		
3	Příděl do základního fondu zdravotního pojištění podle § 2 odst. 5 vyhlášky o fondech		
4	Příděl do fondu reprodukce majetku podle § 3 odst. 4 písm. d) vyhlášky o fondech		
5	Přiděl do základního fondu zdravotního pojištění podle rozhodnutí SR podle § 3 odst. 4 písm. e) vyhlášky o fondech		
6	Příděl do fondu reprodukce majetku ve výši kladného rozdílu mezi prodejní a zůstatkovou cenou podle § 3 odst. 4 písm. l) vyhlášky o fondech		
7	Příděl do fondu reprodukce majetku ve výši celkových odpisů včetně zůstatkové hodnoty podle § 6 odst. 2 písm. a) vyhlášky o fondech		
8	Zúčtování zálohy Vojenskou zdravotní pojišťovnou ČR na vedení specifických fondů 3)		
9	Zúčtování zálohy na podíl režijních výdajů související s ostatní zdaňovanou činností 3)		
10	Ztráty z prodeje cenných papírů pořízených z prostředků PF podle § 3 odst. 7)  vyhlášky o fondech		
11	Nákup cenných papírů z finančních prostředků PF podle § 3 odst. 7 vyhlášky o fondech		
			
IV.	Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III		

C	Doplňující informace k oddílu B - podle ustanovení g 3 odst. 7 vyhlášky o fondech	tis. Kč	
1	Stav cenných papírů k 1. 1. ve sledovaném období 4)		
2	Stav cenných papírů k poslednímu dni sledovaného období		

Poznámky k tabulce:

1)	Uvede se období, za které je výkaz zpracován, tj. vždy kumulovaně od 1. 1. kalendářního roku.
2)	V oddílu B III ř. 1.15 jsou uvedeny výdaje VZP ČR vynaložené na prodané metodiky jiným účastníkům působícím v systému veřejného zdravotního pojištění. (Ocenění úplnými vlastními náklady bez zisku)
3)	Finanční zálohy (poskytované mezi oddělenými bankovními účty) na podíl společných výdajů vztahující se k ostatní zdaňované činnosti (případně u VoZP ČR za specifické fondy), jsou zachyceny pouze v oddílu 8, tj. na bankovním účtu v souladu s Českými účetními standardy pro zdravotní pojišťovny.
4)	Součet počátečního zůstatku oddílu B s počátečním zůstatkem stavu cenných papírů k 1. 1. by měl být roven počátečnímu zůstatku oddílu A. Tato vazba platí i pro konečné zůstatky . Případné rozdíly nutno komentovat v příloze tabulky.
5) V oddílech A i B jsou řádky 1.16.1 určeny pro jednotné vykazování nákladů a výdajů  souvisejících s rozvojem informační infrastruktury.