Název zdravotní pojišťovny:

Sociální fond

A.	Sociální fond (SF) Tvorba a čerpání ve sledovaném období	1)	
		tis. Kč	
I.	Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období		
			
II.	Tvorba celkem = zdroje		
1	Předpis přídělu z provozního fondu podle § 4 odst. 2 písm. a) vyhlášky o fondech		
2	Úroky z běžného účtu SF podle § 4 odst. 2 písm. e) vyhlášky o fondech		
3	Předpis ostatních příjmů podle § 4 odst. 2 písm. d) vyhlášky o fondech		
4	Předpis přídělu ze zisku po zdanění ze zdaňované činnosti podle § 4 odst. 2 písm. b) vyhlášky o fondech		
5	Převod zůstatku SF, v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny, podle § 4 odst. 2 písm. h) vyhlášky o fondech		
6	Splátky z půjček zaměstnancům podle § 4 odst. 2 písm. c) vyhlášky o fondech		
7	Kladné kurzové rozdíly související se SF podle § 4 odst. 2 písm. f) vyhlášky o fondech		
8	Dary určené dárcem do SF podle § 4 odst. 2 písm. g) vyhlášky o fondech		
			
III.	Čerpání celkem = snížení zdrojů podle § 4 odst. 3 písm. a)		
1	Předpisy snížení zdrojů podle § 4 odst. 3 vyhlášky o fondech (1.1 + 1.2)		
1.1	v tom: půjčky		
1.2	ostatní čerpání		
2	Bankovní (poštovní) poplatky		
3	Záporné kurzové rozdíly		
			
IV.	Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II -111		

B.Sociální fond (SF) Příjmy a výdaje ve sledovaném období v souladu s § 4 odst. 4 vyhlášky o fondech1)			
		tis.Kč 	
I.	Počáteční zůstatek k 1.1. ve sledovaném období		
			
II.	Příjmy celkem:		
1	Příděl z běžného účtu PF podle § 4 odst. 2 písm. a) vyhlášky o fondech		
2	Úroky z běžného účtu SF podle § 4 odst. 2 písm. e) vyhlášky o fondech		
3	Ostatních příjmů podle § 4 odst. 2 písm. d) vyhlášky o fondech		
4	Přídělu ze zisku po zdanění ze zdaňované činnosti podle § 4 odst. 2 písm. b) vyhlášky o fondech		
5	Převod zůstatku běžného účtu SF, v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny, podle § 4 odst. 2 písm. h) vyhlášky o fondech		
6	Splátky z půjček zaměstnancům podle § 4 odst. 2 písm. c) vyhlášky o fondech		
7	Kladné kurzové rozdíly související se SF podle § 4 odst. 2 písm. f) vyhlášky o fondech		
8	Dary určené dárcem do SF podle § 4 odst. 2 písm. g) vyhlášky o fondech		
			
III.	Výdaje celkem: podle § 4 odst. 3 písm. a) vyhlášky o fondech		
1	Výdaje podle § 4 odst. 3 vyhlášky o fondech (1.1 + 1.2)		
1.1	v tom: půjčky		
1.2	ostatní výdaje		
2	Bankovní (poštovní) poplatky		
3	Záporné kurzové rozdíly související se SF		
			
IV.	Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období 1+ II - III		

C	Doplňující informace k oddílu B	tis.Kč 	
1	Stav půjček zaměstnancům k 1. 1. ve sledovaném období		
2	Stav půjček zaměstnancům k poslednímu dni sledovaného období		

Poznámky k tabulce:

1)	Uvede se období, za které je výkaz zpracován, tj. vždy kumulované od 1. 1. kalendářního roku.