Příloha č. 1 k zákonu č. 325/1999 Sb.

VZOR ŽÁDOSTI O UDĚLENÍ MEZINÁRODNÍ OCHRANY

razítko přijímacího střediska

Foto
(3,5 x 4,5)

evidenční číslo

Žádost

1.	a)	jméno:
b)	příjmení:
c)	dřívější příjmení (všechna):

2.	Datum a místo (stát) narození:

3.	Pohlaví:

4.	Státní občanství:
a)	v den narození:
b)	současné/současná (uveďte všechna):
c)	nemáte-li žádné, uveďte důvody:

5.	Národnost/etnická příslušnost, ke které se hlásíte:

6.	a)	jméno otce:
b)	příjmení otce:
c)	datum a místo narození otce:

7.	a)	jméno matky:
b)	příjmení matky:
c)	datum a místo narození matky:

8.	V jakých jazycích jste schopen se dorozumět?

9.	Rodinný stav:

10.	Počet osob, ke kterým máte vyživovací povinnost:

11. a)	děti do 18 let, jejichž jménem žádáte o udělení mezinárodní ochrany, (jméno a příjmení, datum a místo narození, národnost, státní příslušnost a rodinný poměr):
b)	uveďte jména a příjmení, data a místa narození a rodinný poměr dalších rodinných příslušníků, kteří současně s Vámi žádají o udělení mezinárodní ochrany na území České republiky:
c)	ostatní členové rodiny, kteří se zdržují mimo území České republiky, [místo jejich pobytu a ostatní údaje jako u písmene a)]:
d)	příbuzní nebo známí, kteří pobývají na území České republiky, s jejichž pomocí po dobu řízení o udělení mezinárodní ochrany počítáte:

12.	Uveďte místa (stát, obec, ulice) a délku pobytu, kde jste se zdržoval posledních 10 let před příchodem do České republiky:

13.	Uveďte, kterými doklady v současné době disponujete:
a)	cestovní pas a vízum (druh, číslo, platnost do):
b)	jiné doklady totožnosti (druh, číslo, platnost do):

14.	Náboženské vyznání:

15.	Jste sám nebo některý člen rodiny členem politické strany nebo jiné organizace:

16.	Kdy a kde jste vykonával vojenskou službu:

17.	Nejvyšší dosažené vzdělání:

Doklady o vzdělání:

18.	Povolání
a)	odborné předpoklady k výkonu povolání:
b)	dosavadní pracovní zařazení (delší jeden rok) a dobu jeho trvání:

19.	a)	máte v současné době finanční prostředky (výše a měna):
b)	máte movitý nebo nemovitý majetek (jaký a kde):
a)	máte nárok na důchod nebo jinou sociální dávku (jakou, kde):
b)	dostáváte materiální pomoc (jakou, od koho):

20.	Kdy a z jakého důvodu jste opustil svou vlast:

Uveďte, kdy a kde jste se zdržoval od doby opuštění své vlasti do příjezdu do České republiky:

21.	Pobýval jste po odchodu z vlasti v jiném členském státě Evropské unie?
Pokud ano, uveďte, ve kterých členských státech Evropské unie jste pobýval (stát, obec, ulice), délku a účel pobytu, povolení, na základě kterého jste na území tohoto státu pobýval (druh, doba platnosti).

22.	Opustil jste území členských států Evropské unie?
Pokud ano, kdy jste území členských států Evropské unie opustil, do kterého státu jste cestoval a kdy jste se na území členských států Evropské unie vrátil. Popište průběh cesty.

23.	Z jakých důvodů žádáte o udělení mezinárodní ochrany?

24.	Zůstali ve Vaší vlasti příbuzní, vůči nimž máte závazky:

25.	Kdy, kde a jakým způsobem jste vstoupil na území České republiky:

26.	Kdy, kde a jakým způsobem jste vstoupil na území členských států Evropské unie?

27.	a)	přes území kterých států jste do České republiky cestoval:
b)	jak dlouho jste se zdržoval na území těchto států:

28.	Uveďte, zda je Česká republika Vaším cílovým státem nebo pouze tranzitním, popište své představy o řešení Vaší situace:

29.	Byl jste již v České republice, kdy a z jakého důvodu:

30.	Navázal jste po dobu svého pobytu v cizině spojení se zastupitelským úřadem Vaší vlasti (kde, kdy, z jakého důvodu a s jakým výsledkem):

31.	Žádal jste již o udělení azylu nebo o udělení mezinárodní ochrany, jestliže ano (kde, kdy, s jakým výsledkem):

32.	Bylo nebo je proti Vám vedeno trestní stíhání (kdy, kde, z jakého důvodu a s jakým výsledkem):

33.	Čeho se obáváte v případě návratu do vlasti:

34.	Jaký je Váš zdravotní stav:

35.	Rozveďte na samostatném listu, který je nedílnou součástí žádosti o udělení mezinárodní ochrany, důvody, pro které žádáte o udělení mezinárodní ochrany v České republice, a jiné důležité okolnosti, které mohou osvědčit důvody k podání žádosti o udělení mezinárodní ochrany.

Potvrzuji, že jsem byl poučen o svých právech a povinnostech po dobu pobytu na území České republiky, a to včetně práva kdykoliv se obrátit o pomoc na Úřad Vysokého komisaře Organizace spojených národů pro uprchlíky a kontaktovat další organizace zabývající se ochranou zájmů uprchlíků.

V	den

.................... | ……………….. | ………………..
podpis žadatele o udělení mezinárodní ochrany | podpis tlumočníka | podpis oprávněného pracovníka ministerstva