Příloha č. 4 k vyhlášce č.11/1994 Sb.

	Formulář pro vylepení poškozených tabákových nálepek č....../....1)

  1	  2	   3	   4	   5	  6	  7	  8	
  9	  10	  11	  12	  13	 14	  15	 16	
 17	  18	  19	  20	  21	 22	  23	 24	
 25	  26	  27	  28	  29	 30	  31  	 32	

a další

1)	Před lomítko se píše pořadové číslo, za lomítko poslední dvojčíslí roku.

Za úřad převzal

Datum:			Podpis:			Razítko a podpis
						tuzemského výrobce nebo dovozce

 Pozn.: Rozměry jednotlivých políček jsou 20 x 44 mm.
Tento formulář musí být formátu A3 a musí obsahovat 60 políček.