Příloha č. 7 k nařízení vlády č. 185/2000 Sb.

Vzor žádosti o udělení licence
Pro výrobky uvedené v příloze č. 5

ŽÁDOST O UDĚLENÍ LICENCE (BEZPEČNOSTNÍ) 
NA VÝVOZ/DOVOZ
Číslo jednací žadatele:	Dne:	

A. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ŽADATELE	
1. Jméno a příjmení (obchodní firma nebo název):	Identifikační číslo :	
2. Trvalý pobyt a místo podnikání:		
3. Telefon:	Fax/telex:	
B. ÚDAJE O VÝROBKU	
1. Název výrobku:		
2. Číslo položky nebo podpoložky celního sazebníku:		
3. Specifikace výrobku : .		
4. Účel vývozu/dovozu :		
5. Množství:	6. Jednotková cena v Kč:	
7. Celková cena v Kč:		
C. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE VÝROBCE A TUZEMSKÉHO DODAVATELE VÝROBKU	
1. Jméno a příjmení (obchodní firma nebo název) výrobce:	Identifikační číslo :	
2. Trvalý pobyt a místo podnikání:	Země:	
3. Telefon: 	Fax/telex:	
4. Jméno a příjmení (obchodní firma nebo název) dodavatele:	Identifikační číslo :	
5. Trvalý pobyt a místo podnikání:	Země:	
6. Telefon:	Fax/telex:	
D. ÚDAJE O ZAHRANIČNÍM SMLUVNÍM PARTNEROVI	
1. Jméno a příjmení (obchodní firma nebo název)		
2. Země:		
3. Trvalý pobyt a místo podnikání:		
4. Telefon:	Fax/telex:	
5. Č. licence, případně jiného oprávnění nebo dokumentu:		

*) co se nehodí, škrtněte.

E. ÚDAJE O KONEČNÉM UŽIVATELI	
1. Jméno a příjmení (obchodní firma nebo název):		U dovozu identifikační číslo :	
2. Trvalý pobyt a místo podnikání:			
3. Země :			
4. Telefon:		Fax/telex:	
5. E.U.C./I.I.C.:		Datum vystavení:	

F. ÚDAJE O OBCHODNÍM PŘÍPADU	
1. Číslo smluveno dokumentu:			
2. Dodací podmínky:			
3. Adresa předpokl. propouštěcího celního úřadu:			
4. Druh dodávky:			
5. Datum předpokl. odeslání/přijetí zásilky:			
6. Způsob dopravy / průvozní země:			
9. Navrhovaná doba platnosti úředního povolení do:			
8. Platební podmínky:			
G. DALŠÍ ÚDAJE	
Žadatel prohlašuje, že informace uvedené v žádosti o sdělení licence na vývoz/dovoz jsou v souladu s předloženými doklady, a že všechny uvedené údaje jsou pravdivé. Zároveň se žadatel zavazuje vrátit udělenou licenci do 10 dnů po ukončení její platnosti Ministerstvu průmyslu a obchodu.	
Datum:		Podpis a razítko žadatele:	
Jméno a příjmení žadatele:			
Poznámky MPO:	Přijal dne:	Kontroloval	
Rozhodnutí:			

Vysvětlivky k žádosti o udělení bezpečnostní licence

A -	žadatel uvede údaje shodné s platnými údaji, uvedenými v obchodním rejstříku, nebo koncesní listině, živnostenském listu	
A 1, 2, 3 -	uvést údaje platné pro fyzickou nebo právnickou osobu	
B 1,2 -	název a položku, případně podpoložku celního sazebníku uvádět dle HS a seznamu výrobků, podléhajících licenčnímu řízení /dále "seznam výrobků/	
B 3 -	specifikace výrobku - uvést bližší údaje, které přesněji charakterizují vyvážený/dovážený výrobek	
B 4 -	účel vývozu/dovozu - uvést bližší způsob užití výrobku, například: maloobchodní/velkoobchodní prodej, přímá spotřeba, kompletace, sběratelské účely, reexport, výstavy, předvedení, reklamace, bezúplatný vývoz vzorků	
B 5 -	uvádět množství podle stanovené měrné jednotky uvedené v "seznamu výrobků"	
B 6,7 -	uvést nabídkovou nebo smluvní cenu za jednotku množství (dle měrné jednotky uvedené v seznamu výrobků) v Kč a celkovou cenu v Kč	
C 1,2,3,4,5,6	uvést údaje o výrobci a tuzemském dodavateli vyváženého/dováženého výrobku	
D 5 -	uvést číslo a název licence či jiného oprávnění vystavené orgány země kontrahenta a kdo oprávnění vydal	
-	u nového zahraničního partnera uvést dokument potvrzující jeho oprávněnost k zahraničnímu obchodu s daným zbožím	
E 1,2,3,4 -	uvést údaje platné pro fyzickou nebo právnickou osobu	
E 5 -	vyplnit v případě vývozu - E.U.C /End user certificate, I.I.C /International import certificate, nebo jiný obdobný dokument/ - uvést číslo certifikátu, kdo ho vydal a přiložit k žádosti v případě vývozu pistolí, revolverů, dlouhých kulových zbraní, s výjimkou malorážek a flobertek, dále všech typů brokovnic, nábojů v rážích podle C.LP, rozbušek, bleskovic a trhavin	
F 1 -	uvést a přiložit smlouvu na vývoz nebo dovoz výrobku nebo jiný dokument např. potvrzenou objednávku, fakturu, profotma fakturu, objednávku apod.	
F 2 -	uvádět dle INCOTERMS	
F 3 -	uvést předpokládanou adresu celního úřadu přechodu výrobku přes hranice i propouštěcího celního úřadu na území ČR	
F 4 -	druh dodávky - přímý prodej, konsignace, zpětný vývoz, náhradní zásilka /zásilka zdarma, vzorky, dat, přímý vývoz, reexport, vývoz pro/po zpracování,apod.	
F 6 -	uvést způsob dopravy - letecky, železnicí, automobilem a podobně, rovněž uvést země, přes které budou výrobky přepravovány