Příloha č. 12 k vyhlášce č. 53/2001 Sb.

Náležitosti ohlášení o zahájení výroby biopotravin, náležitosti žádosti o osvědčení biopotraviny, náležitosti ohlášení o uvádění bioproduktů či biopotravin do oběhu
a náležitosti žádosti o osvědčení pro vývoz bioproduktů a biopotravin

A Náležitosti ohlášení o zahájení výroby biopotravin podle § 19 zákona č. 242/2000 Sb.

(Vyplňte čitelně hůlkovým písmem nebo na stroji)
Jméno a příjmení, u právnické osoby obchodní firma (podle zápisu v Obchodním rejstříku), popřípadě název: 	Číslo jednací	
Statutární orgán, jméno statutárního zástupce:	Rodné číslo, není-li, pak datum narození, je-li žadatel fyzická osoba:
	
Adresa sídla, včetně PSČ (trvalý pobyt v případě fyzické osoby)	Okres:		
Jméno osoby odpovědné za uvádění biopotravin do oběhu:	IČ:		
	DIČ:		
Název (označení) a adresa provozovny pro výrobu biopotravin:	Tel:		
	Fax:		
	e-mail:		
Povaha výroby biopotravin (předmět činnosti):
	
Druhy vyráběných biopotravin:
	
Smluvní zpracovatelé:
	
Razítko a podpis zástupce podniku:

Datum vyplnění ohlášení:	Datum doručení ohlášení MZE.	Předáno pověřené osobě dne:	Vráceno k doplnění dne:	

Připojené přílohy:	Počet stran	
PZ1 Platný doklad opravňující žadatele k podnikání v úředně ověřené kopii.			
PZ2 Žádost o osvědčení biopotraviny			
PZ3 Poloha (popis a plán) provozní jednotky			
PZ4 Kopie oznámení o zahájení výroby biopotravin			
Šedé plochy nevyplňujte!

Příloha PZ 2 se podává na předtištěném formuláři, ostatní přílohy se podávají zpracované na volných listech.

B. Náležitosti žádosti o osvědčení biopotraviny (PZ2)

Název biopotraviny:
		
Předpokládaná roční produkce,na kterou požaduji osvědčení o původu:		MJ		Plánované datum zahájení výroby:		
Složení přihlašované biopotraviny		

Suroviny z ekologického
zemědělství (E) nebo
přechodného období (P)	Původ
suroviny
E/P	%
ve
výrobku	Suroviny zemědělského původu
nepocházející z ekologického
zemědělství podle této vyhlášky
- příloha č. 9.B	%
ve výrobku	

								

								

								

								

								

								
Celkem % surovin E+P

					Celkem %			

Seznam pomocných a přídatných látek (Příloha 9.A této vyhlášky)1): 
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Datum vyplnění: 
Podpis odpovědné osoby:
Šedé plochy nevyplňujte!
1) U všech položek tohoto seznamu musí zpracovatel doložit jejich složení formou přílohy k této přihlášce (např. obal výrobku, informační leták od výrobce apod.

C Náležitosti ohlášení o zahájení uvádění bioproduktů a biopotravin do oběhu podle § 20 zákona č. 242/2000 Sb.

(Vyplňte čitelně hůlkovým písmem nebo na stroji)
Jméno a příjmení, u právnické osoby obchodní firma (podle zápisu v Obchodním rejstříku), popřípadě název: 	Číslo jednací:	
Statutární orgán, jméno statutárního zástupce:	Rodné číslo, není-li, pak datum narození, je-li žadatel fyzická osoba:
	
Adresa sídla, včetně PSČ (trvalý pobyt v případě fyzické osoby)
	Okres:		
Jméno osoby odpovědné za uvádění biopotravin do oběhu:	IČ:		
	DIČ:		
Název (označení) a adresa provozovny pro výrobu biopotravin:	Tel:		
	Fax:		
	e-mail:		
Způsob uvádění bioproduktů a biopotravin do oběhu (označte křížkem):	
Velkoobchod	Maloobchod	Tržnice	Prodejní stánek	Vývoz	Dovoz	Jiné	
Razítko a podpis zástupce podniku:

Datum vyplnění ohlášení:	Datum doručení
ohlášení MZe:	Předáno pověřené osobě dne:	Vráceno k doplnění dne:	

Připojené přílohy:	Počet stran	
PO1 Platný doklad opravňující žadatele k podnikání v úředně ověřené kopii.			
PO2 Žádost o osvědčení pro vývoz bioproduktů a biopotravin podle § 26 odst. 4)			
Šedé plochy nevyplňujte!