k Dohodě o technické a jiné pomoci silničním vozidlům provádějícím
mezinárodní dopravu
.....................................................................
Název a adresa vlastníka (správce) silničního vozidla
.....................................................................
Název, adresa a náležitosti: město, název banky, čís. bankovního
spojení organizace, která platí za technickou a jinou pomoc
............................... .................................
Státní poznávací značka vozidla Příjmení a jméno, čís. cestovního
pasu předložitele
OBJEDNACÍ LIST
.....................................................................
Název a adresa podniku nebo organizace poskytující pomoc
Předložitel objednací listu je oprávněn objednat pomoc a služby na
základě Dohody o technické a jiné pomoci silničním vozidlům
provádějícím mezinárodní dopravu ze dne 21. června 1973. Druhy pomoci
a služeb jsou tyto (co je potřebné vyplnit nebo podtrhnout):
1. | Odtažení automobilu z .................... do .................... |
2. | Technická obsluha (mytí, mazání, výměna oleje, seřizovací práce) |
3. | Drobná běžná oprava (jejíž cena nepřesahuje ..... rublů nebo odpovídající ekvivalent měny členských států RVHP) |
5. | Poskytnutí náhradních dílů a pneumatik .......................... |
6. | Dočasné odstavení, jakož i naložení nepojízdného silničního vozidla na silniční, železniční nebo jiný dopravní prostředek k další přepravě z .................... do ........................ |
7. | Další přeprava cestujících a jejich zavazadel |
z .................... do .........................
8. | Poskytnutí náhradních řidičů |
9. | Použití spojovacích prostředků obsluhujícím personálem |
10. | Nakládací a vykládací práce, jakož i pomoc při dočasné úschově nákladu. |
11. | Další přeprava nákladu z ................ do .................... |
Předložitel objednacího listu je oprávněn objednávat pomoc uvedenou v bodech 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9 a 10 bez předběžného potvrzení majitelem silničního vozidla nebo zmocněnou organizací až do výše ..... rublů; odpovídající ekvivalent v ..... (není-li uvedena limitní částka, je oprávnění předložitele objednacího listu v tomto směru neomezené).
Objednávku podle bodů 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9 a 10, cenově přesahující uvedenou limitní částku, jakož i objednávku podle bodů 4, 5 a 11, lze přijmout pouze tehdy, bude-li potvrzena (písemně, telegraficky nebo dálnopisně) vlastníkem (správcem) silničního vozidla nebo zmocněnou organizací.
...................... ....................
Místo a datum vyplnění Razítko podniku - Podpis předložitele
objednacího listu silničního vozidla nebo objednacího listu
zmocněné organizace
Objednávka byla potvrzena dopisem, telegramem nebo dálnopisem
č. ......................... ze dne .................... 197...
Na základě tohoto objednacího listu byla poskytnuta tato pomoc
(stručné údaje o vykonaných pracích): ................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Místo a datum Podpis a razítko zmocněnce
podniku poskytnuvšího pomoc
a služby
Potvrzuji výkon shora uvedených prací
..........................
Podpis předložitele
objednacího listu