V Z O R
ŽÁDOST č. .........
(datum)
o uznání ochranného dokumentu
.............................................................................. (název ochranného dokumentu a země původu vynálezu,
...............................;
č. ochranného dokumentu)
Dříve podaná žádost o uznání základního ochranného dokumentu z ............... (datum)
nebo rozhodnutí o uznání základního ochranného dokumentu z ............... 1)
Podepsaný (podepsaní) žádá o uznání
.............................................................................. (název ochranného dokumentu, číslo a název státu, kde byl vydán nebo kde byla podána přihláška)
ve formě ..................................................................... (forma ochrany zvolená přihlašovatelem)
na území ..................................................................... (název státu, kde se vyžaduje uznání)
na základě přihlášky ......................................................... (číslo a datum)
podané v ..................................................................... (název úřadu pro vynálezectví země původu vynálezu)
se zachováním původní priority z ............................................. (datum)
.............................................................................. (zdůvodnění priority, tj. stát, číslo a datum první řádně vypracované
přihlášky nebo uvedení výstavy)
na vynález "................................................................"; (název vynálezu)
třídící index podle systému MPT .............................................; autor (autoři) ..............................................................; (příjmení, jméno, adresa, státní příslušnost)
přihlašovatel ................................................................
[příjmení, jméno (název),
..............................................................................
bydliště nebo sídlo]
.............................................................................. (název, číslo a ročník úředního věstníku úřadu pro vynálezectví země původu vynálezu, ve kterém byly zveřejněny údaje o udělení ochranného dokumentu); 2) vynález je závislý na základním vynálezu 1) ................................. (název vynálezu)
Zástupce 3) ................................................................. [příjmení, jméno (název), adresa]
Příloha: 1. popis vynálezu s definicí vynálezu str. ..........
2. anotace popisu vynálezu str. ..........
3. rozhodnutí o výsledcích provedení úplné expertizy 4) str. ..........
celkem str. ..........
Podpis přihlašovatele nebo jeho zástupce ..........................
Podpis pověřené osoby a razítko
úřadu pro vynálezectví země původu vynálezu .................................. Podpis pověřené osoby a razítko příslušného orgánu 5) .......................
1) Uvádí se při podání žádosti o uznání ochranného dokumentu na závislý vynález.
2) Uvádí se v případě, došlo-li k tomuto zveřejnění.
3) Uvádí se při požadování uznání platnosti ve formě patentu.
4) Může být předloženo později v souladu s bodem 4 článku 3 Dohody.
5) Podpis a razítko je nutné v případě, jestliže příslušný orgán není úřadem pro vynálezectví země původu vynálezu.