Vzor A
k čl. 6 nařízení ze dne 4. března 1920, č. 151 Sb. z. a n.)
Ministerstvo Národní obrany, kancelář Československých legií - Evidenční list
--------------------------------------------------------------------------------
Č. ....... Kolku proto podle § 16 zákona ze dne 24. července 1919, č. 462 Sb. z. a n.
Potvrzení,
že (jméno a příjmení) .........................................................
voj. hodnost a poslední voj. těleso ...........................................
narozený dne ............. v ........... okres .............. země ............
příslušný do ............. okres .................. země ......................
je ve smyslu § 2 zák. ze dne 24. července 1919, č. 462 Sb. z. a n., a článku 5 vládního nařízení ze dne 4. března 1920, č. 151 Sb. z. a n.,
legionářem.
Do československé armády legionářské přihlásil se * dne .................
Do ................... armády spojenecké vstoupil *
Z čs. legionářského vojska byl řádně propuštěn *
Do neaktivity byl přeložen, demobilizován *
Na území Československé republiky z Ruska se vrátil * dne .................(pouze pro ty, kteří se vrátili po 31. prosinci 1919 Ruska)
Je dosud ve vojenské činné službě.
Jeho služba legionářská počítá se mu do dne ..............., takže celkem obnáší ........ roků ......... měsíců (kalendářních).
Toto potvrzení je dokladem pro nabytí všech práv, vyhrazených legionářům zákonem ze dne 23. května 1919, č. 282 Sb. z. a n., a ze dne 24. července 1919, č. 462 Sb. z. a n.
V Praze dne .................................
Vlastnoruční podpis majetníka: Podpis přednosty evidenčního úřadu:
L. S.
............................ .................................
Nehodící se budiž škrtnuto.