Vyhlásenie
Vyhlasujem, že okresný hygienik ani ošetrujúci lekár nenariadil dieťaťu .............................................., bytom v .......................................................... ani jeho rodičom alebo iným osobám, ktoré s ním žijú v spoločnej domácnosti ......................................................, bytom v ........................................................., karanténne opatrenie (karanténu, zvýšený zdravotnícky dozor alebo lekársky dohľad) a že mi nie je ani známe, že v poslednom týždni prišlo toto dieťa alebo jeho rodičia alebo iné osoby, ktoré s ním žijú v spoločnej domácnosti, do styku s osobami, ktoré ochoreli na prenosnú chorobu.
Som si vedomý(á) právnych následkov, ktoré by ma postihli, keby toto moje vyhlásenie bolo nepravdivé, najmä som si vedomý(á) toho, že by som sa dopustil(a) priestupku podľa § 6 zákona č. 60/1961 Zb. o úlohách národných výborov pri zabezpečovaní socialistického poriadku, pokiaľ by nešlo o trestný čin.
V ..................... dňa ...............
.....................................
.....................................
čitateľný podpis a adresa