Příloha č. 1 k vyhlášce č. 91/1984 Sb.
VZOR
Prohlášení
Prohlašuji, že okresní hygienik ani ošetřující lékař nenařídil dítěti
....................................bytem .............................
ani jeho rodičům nebo jiným osobám, které s ním žijí ve společné
domácnosti ...........................................................
bytem ................................................................
karanténní opatření (karanténu, zvýšený zdravotnický dozor nebo lékařský dohled) a že mi též není známo, že v posledním týdnu přišlo toto dítě, jeho rodiče nebo jiné osoby, které s ním žijí ve společné domaácnosti, do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí.
Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé, zejména jsem si vědom(a) toho, že bych se v takovém případě dopustil(a) přestupku podle § 6 zákona č. 60/1961 Sb., o úkolech národních výborů při zajišťování socialistického pořádku, pokud by nešlo o trestný čin. V ...................... dne
.......................................................................... ........................................... čitelný podpis a adresa