ŽÁDOST č.
o uznání ochranného dokumentu
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
2. Údaje o přihlášce Datum podání Číslo přihlášky
vynálezu ve státě původu (22) (21)
------------------------------------------------------------------------------
3. Vynález vytvořen při
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
5. Třídící index MPT (51)
------------------------------------------------------------------------------
6. Přihlašovatel /2/ (71)
(Název, adresa)
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
8. Autor /2/ (72)
(Příjmení, jméno, adresa)
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
10. Název vynálezu
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
15. Zástupce ve státě uznání (74)
------------------------------------------------------------------------------
16. Přílohy Počet stran Počet exemplářů
------------------------------------------------------------------------------
17. Datum a podpis
přihlašovatele
nebo jeho zástupce
------------------------------------------------------------------------------
18. Datum a podpis pověřené
osoby a razítko úřadu
pro vynálezectví státu
původu vynálezu
------------------------------------------------------------------------------
Doplňující strana
------------------------------------------------------------------------------
Název (Příjmení, jméno) adresa
------------------------------------------------------------------------------
Název (Příjmení, jméno) adresa
------------------------------------------------------------------------------
Název (Příjmení, jméno) adresa
------------------------------------------------------------------------------
1) Dohodnuté označení států BG - BLR RO - RSR HU - MLR CU - Kuba
DD - NDR CS - ČSSR SU - SSSR MN - MOLR
2) Při větším počtu přihlašovatelů a autorů více než 1 se údaje o nich
uvádějí na doplňující straně