.............. .................
státní orgán číslo protokolu
PROTOKOL O ODBĚRU VZORKU A KONTROLE PROVEDENÉ PŘÍSLUŠNÝM STÁTNÍM ORGÁNEM
podle zákona č. 136/1994 Sb. a vyhlášky Ministerstva průmyslu a obchodu č. 171/1994 Sb.
Datum a čas ..................................
Místo odběru vzorku ........................................................
Označení osoby uvedené v § 3 odst. 1 zákona; číslo občanského průkazu
(obchodní jméno, sídlo) ....................................................
............................................................................
(jméno, příjmení, bydliště, místo podnikání)
Typ a označení nádrže nebo nádoby, ze které byl vzorek odebrán,
způsob odběru vzorku .......................................................
............................................................................
Výsledek kontroly provedené podle § 3 odst. 4 nebo 5
............................................................................
Číslo pečeti, označení odebraného vzorku a uvedení jeho množství
............................................................................
Jméno, příjmení a podpisy osob zúčastněných při odběru vzorku:
............................................................................
Jméno, příjmení, funkce a podpis osoby, která kontrolu provádí
............................................................................