VE VOLEBNÍM OBVODU SE VOLÍ
15 členů zastupitelstva
HLASOVACÍ LÍSTEK
VOLEBNÍ OBVOD č. ... 5)
Město 1) .............................................................
Pro volby do zastupitelstva obce dne ..................................
má být voleno 45 členů zastupitelstva
| VOLEBNÍ STRANA (název) (Politická strana) | | VOLEBNÍ STRANA (název) (koalice politických stran2)) | | VOLEBNÍ STRANA (název) (Sdružení nezávislých kandidátů) |
| 1. Jméno, příjmení, věk, povolání, část obce1), ve které má trvalý pobyt, členství v politické straně2), popř. údaj, že není členem žádné politické strany3) | | 1. Jméno, příjmení, věk, povolání, část obce1), ve které má trvalý pobyt, členství v politické straně2), popř. údaj, že není členem žádné politické strany3) | | 1. Jméno, příjmení, věk, povolání, část obce1), ve které má trvalý pobyt, členství v politické straně2), popř. údaj, že není členem žádné politické strany3) |
| 2. | | 2. | | 2. |
| 3. | | 3. | | VOLEBNÍ STRANA (název) (sdružení politické strany - název2) - a nezávislých kandidátů) |
| 4. | | 4. | | 1. Jméno, příjmení, věk, povolání, část obce1), ve které má trvalý pobyt, členství v politické straně2), popř. údaj, že není členem žádné politické strany3), popř. že jde o nezávislého kandidáta4) |
| 5. | | 5. | | 2. |
| 6. | | 6. | | 3. |
| 7. | | 7. | | 4. |
| 8. | | 8. | | 5. |
| 9. | | 9. | | 6. |
| 10. | | 10. | | 7. |
| 11. | | VOLEBNÍ STRANA (nezávislý kandidát) | | 8. |
| | | 1. Jméno, příjmení, věk, povolání, část obce1), ve které má trvalý pobyt, členství v politické straně2), popř. údaj, že není členem žádné politické strany3) | | 9. |
Na levé straně hlasovacího lístku je barevný pruh 6) .
razítko města
1) město, městská část, městský obvod razítko
2) název politické strany se uvede oficiální zkratkou města
3) uvede se zkratka bezp.
4) uvede se zkratka NK
5) uvede se označení volebního obvodu římskou číslicí
6) barevný pruh se použije pouze na hlasovacím lístku pro volby do zastupitelstev územně členěných statutárních měst nebo hl. m. Prahy