Č.j.:
V............., dne.........
Osvědčení
o odborné způsobilosti k zacházení s přípravky na ochranu rostlin a k výkonu odborné rostlinolékařské činnosti podle § 81 odst. 1 písm. g) zákona č. 326/ 2004 Sb., o rostlinolékařské péči a změně některých souvisejícíh zákonů
Jméno, příjmení, titul.......................................................................................
Datum a místo narození....................................................................................
Číslo občanského průkazu nebo cestovního pasu.................................
Adresa místa bydliště......................................................
Datum úspěšného složení zkoušky.......................................................................
Toto osvědčení platí po dobu pěti let.
Razítko a podpis orgánu rostlinolékařské péče