Vážený pane/ paní/ slečno,

omlouváme se, že v situaci, ve které se nacházíte, jsme nuceni Vás obtěžovat nepříjemnými otázkami. V zájmu rychlého posouzení Vaší žádosti o poskytnutí peněžité pomoci dle zákona č․ 209/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, je však vyplnění tohoto u nezbytné. Děkujeme Vám za spolupráci, které si velmi ceníme.

___________________________________________________________________________

Pokud žádáte za jinou osobu, je třeba skutečnost, která zastoupení zakládá, doložit. Proto k žádosti přiložte kopii plné moci (u smluvního zastoupení) nebo kopii rodného listu (v případě zákonného zastoupení) nebo jinou obdobnou listinu.

(otec, dcera, osoba žijící ve společné domácnosti apod.):

Pokud je žadatel osobou pozůstalou po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela, je k žádosti třeba přiložit kopii úmrtního listu a listiny, které dokládají skutečnost, že osoba zemřelá osobu pozůstalou vyživovala nebo měla povinnost ji vyživovat (ve vztahu rodič - dítě se bude jednat o rodný list či rozhodnutí soudu o vyživovací povinnosti, u manželů bude takovou listinou oddací list apod.)

Uveďte datum spáchání trestného činu a pokud vědomost o škodě jím způsobené oběť nabyla až později uveďte kdy a jak (například z lékařské zprávy - datum jejího vystavení a podobně).

Pokud máte k dispozici poslední rozhodnutí orgánu činného v trestním řízení, které dává představu o tom, v jakém stadiu se věc nachází (např. usnesení o odložení trestního stíhání, opis obžaloby, rozsudek - i nepravomocný), připojte je k žádosti.

Podle ustanovení § 8 zákona č. 209/1997 Sb. může být peněžitá pomoc snížena, nebo se nepřizná s přihlédnutím k tornu, zda oběť využila všech zákonných prostředků k uplatnění nároku na náhradu škody na pachateli nebo jiné osobě, která za škodu odpovídá. Tento bod nevyplňujte, pokud nebyl pachatel trestného činu zjištěn.

Body VII. - X. vyplňte, jestliže žadatel je pozůstalým po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela.

Pokud se rozhodnete žádat o peněžitou pomoc ve výši paušální částky, nemusíte již vyplňovat body VIII. - X. tohoto dotazníku.

Jedná se o náklady spojené se smutečním obřadem, cestovní výlohy spojené s účastí na pohřbu, náklady na zřízení (úpravu) hrobu, desky, pomníku apod. Náklady zde uvedené musí být doloženy, jinak na ně Ministerstvo spravedlnosti nebude moci brát zřetel.

Potvrzením může být například doklad České pošty nebo České správy sociálního zabezpečení o výši vdovského (vdoveckého, sirotčího) důchodu.

___________________________________________________________________________

Body XI. - XVI. vyplňte, jestliže se žadatel stal obětí trestného činu a byla mu způsobena újma na zdraví.

K žádosti je třeba přiložit bodové ohodnocení za bolest dle vyhlášky. č. 440/2001 Sb., které žadatel získá od lékaře, jenž ho ošetřoval. Tento lékařský posudek bude obsahovat bodové hodnocení vytrpěné bolesti a bodové hodnocení ztížení společenského uplatnění. Připomínáme, že pro účely zákona č. 209/1997 Sb. je relevantní pouze bodové ohodnocení vytrpěné bolesti. Podle ustanovení § 6 odst. 2 zákona č. 209/1997 Sb. nelze peněžitou pomoc poskytnout, pokud bodové hodnocení vytrpěné bolesti nedosáhne nejméně 100 bodů.

Jedná se o náklady na léky, zdravotnické pomůcky, náklady na rehabilitaci, přibrání cizí osoby na pomoc v domácnosti či ošetřování, zvýšené náklady na dopravu apod. za podmínky, že tyto náklady nebyly hrazeny pojišťovnou. Náklady zde uvedené musejí být doloženy, jinak na ně Ministerstvo spravedlnosti nebude moci brát zřetel.

K žádosti připojte listiny, které uvedené skutečnosti potvrzují.

V případě, že žadatel je v zaměstnaneckém poměru, bude se jednat o potvrzení zaměstnavatele o průměrném výdělku dle § 275 zákona č. 65/1965 Sb., § 17 zákona č. 1/1992. Jestliže je žadatel osobou samostatně výdělečně činnou, bude takovou listinou např. opis posledního daňového přiznání. Pokud žadatel pobírá starobní důchod bude dokladem, který může prokázat zhoršenou sociální situaci, potvrzení České Pošty o výši starobního důchodu. V případě, že z nějakého závažného důvodu výdělkové poměry žadatele doložit nelze, je možné v krajním případě nahradit potvrzení o nich čestným prohlášením.

K žádosti přiložte potvrzení zaměstnavatele nebo pojišťovny o výši nemocenských dávek. V případě, že v důsledku škody na zdraví způsobené trestným činem Vám byl přiznán invalidní důchod, uveďte a doložte jeho výši.

Čestné prohlášení žadatele o peněžitou pomoc podle zákona č. 209/1997 Sb., o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti, ve znění pozdějších předpisů

Tímto čestně prohlašuji, že údaje mnou uvedené v této žádosti odpovídají skutečnosti.

Mé majetkové poměry jsou takové, že trestným činem, jehož jsem byl(a) obětí, se zhoršila má sociální situace. Škoda takto mi způsobená nebyla dosud plně uhrazena.

____________________________

Podpis žadatele nebo jeho zástupce

Určeno:

Příjmení:

Jméno:

Pohlaví:

Datum narození:

Státní příslušnost:

Adresa a poštovní směrovací číslo:

Místo, kde má osoba obvyklý pobyt (pokud se liší od místa trvalého bydliště):

Telefonní číslo (včetně předčíslí):

Fax:

Email:

Údaje o bankovním spojení (Pro bankovní převody je třeba uvést BIC místo kódu banky a IBAN místo čísla účtu):

Kontakt v zahraničí:

Případně zastoupení:

Příjmení:

Jméno:

Pohlaví:

Datum narození:

Státní příslušnost:

Adresa a poštovní směrovací číslo:

Místo, kde má osoba obvyklý pobyt (pokud se liší od místa trvalého bydliště):

Telefonní číslo (včetně předčíslí):

Fax:

Email:

********************

V:

Dne:

Kým:

(podpis nebo razítko)

7. Seznam přiložených podkladů

POTVRZENÍ PŘIJETÍ

(čl. 7 písm. b) směrnice 2004/80/ES)^*

(Pro zaslání asistenčnímu orgánu a žadateli)

Rozhodující orgán:

Pokud je to možné, uvedení přibližné doby, do kdy bude přijato rozhodnutí o žádosti

(čl. 7 písm. c) směrnice 2004/80/ES):

Tímto se potvrzuje přijetí žádosti předané asistenčním orgánem:

Datum přijetí:

********************

V:

Dne:

Kým:

(Podpis a/nebo razítko):

__________

Určeno:

A dále určeno:

Poznámka - Tyto informace se poskytují, aniž je dotčeno znění rozhodnutí.

Jiné informace nebo postup vyžadovaný žadatelem (vyplní se v případě potřeby):

********************

V:

Dne:

Kým:

(podpis a/nebo razítko)