Žádost o finanční podporu na nepotravinářské užití řepky olejné (vzor)
1. Základní údaje zájemce
a) Je-li zájemcem fyzická osoba: Jméno a příjmení: |
Datum narození: |
Identifikační číslo: |
Daňové identifikační číslo: |
Předmět podnikání: |
Trvale bytem: |
PSČ: |
b) Je-li zájemcem právnická osoba: Obchodní firma nebo název: |
Identifikační číslo: |
Daňové identifikační číslo: |
Předmět činnosti: |
Sídlo: |
PSČ: |
2. Bankovní spojení
Název banky: |
Číslo účtu: |
Kód banky: |
Specifický symbol: |
Variabilní symbol: |
3. Požadované množství řepky olejné
Žádám o finanční podporu na....................tun řepky olejné za účelem jejíh nepotravinářského užití na výroby methylesteru řepkového oleje v hospodářském roce........./.......
4. Čestné prohlášení zájemce při podání žádosti o finanční podporu na nepotravinářské užití řepky olejné
a) Je-li zájemcem fyzická osoba:
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti jsou pravdivé.
Dále prohlašuji, že na můj majetek nebyl prohlášen konkurs, neprobíhá konkursní nebo vyrovnávací řízení, nebo návrh na konkurs nebyl prohlášen pro nedostatek majetku.
Mám ke dni podání žádosti vypořádány splatné závazky k Státnímu zemědělskému intervenčnímu fondu, Ministerstvu zemědělství, Pozemkovému fondu České republiky, Fondu národního majetku České republiky, splatné závazky související s pojistným na sociální zabezpečení a příspěvkem na státní politiku zaměstnanosti, splatné daňové závazky, splatné závazky související se všeobecným zdravotním pojištěním a splatné závazky související s podporami poskytnutými do zemědělství.
Zavazuji se plnit všechny podmínky stanovené nařízením vlády č. 86/2001 Sb., ve znění nařízení vlády č. 454/2001 Sb. a nařízení vlády č. 294/2002 Sb.
Jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení.
Souhlasím s tím, aby Fond mohl nakládat s osobními údaji uvedenými v žádosti o finanční podporu na nepotravinářské užití řepky olejně, a to v rozsahu nezbytném pro vyřízení žádostí.
V ...............................dne...................... | ................................................... |
| Podpis zájemce (úředně ověřený) |
b) Je-li zájemcem právnická osoba:
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti jsou pravdivé.
V žádosti uvedená právnická osoba má ke dni podání žádosti vypořádány splatné závazky k Státnímu zemědělskému intervenčnímu fondu, Ministerstvu zemědělství, Pozemkovému fondu České republiky, Fondu národního majetku České republiky, splatné závazky související s pojistným na sociální zabezpečení a příspěvkem na státní politiku zaměstnanosti, splatné daňové závazky, splatné závazky související se všeobecným zdravotním pojištěním a splatné závazky související s podporami poskytnutými do zemědělství.
Dále prohlašuji, že v žádosti uvedená právnická osoba není v likvidaci a na její majetek nebyl prohlášen konkurs, neprobíhá konkursní řízení, řízení o vyrovnání nebo nebyl návrh na prohlášení konkursu zamítnut pro nedostatek majetku.
V žádosti uvedená právnická osoba se zavazuje plnit všechny podmínky stanovené nařízením vlády č. 86/2001 Sb., ve znění nařízení vlády č. 454/2001 Sb. a nařízení vlády č. 294/2002 Sb.
Jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení.
V ...................... dne......................... | ............................................................ |
| Podpis statutárního orgánu zájemce (úředně ověřený) a otisk razítka |