A. Je-li žadatelem o poskytnutí podpory fyzická osoba
1. Základní údaje
Příjmení:................................................................... Jméno, popřípadě jména...........................
Datum narození:..........................................................................................................................
Adresa místa trvalého pobytu: ...................................................................................................
PSČ: ...........................................................................................................................................
Počet uhynulých včelstev v zimním období roku 2003: ............................................................
Počet obnovených včelstev od 1. května do 31. srpna 2003: .....................................................
2. Čestné prohlášení žadatele tvořící součást žádosti o poskytnutí podpory k obnově včelstev:
Prohlašuji tímto, že jsem v roce poskytnutí podpory provedl(a) obnovu následujícího počtu včelstev........ .
Dále prohlašuji, že na obnovená včelstva jsem nečerpal(a) podporu z titulu tlumení nebezpečných nákaz.
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti jsou úplné a pravdivé a jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti, popřípadě neúplnosti tohoto čestného prohlášení.
Datum a místo:........................................................ Podpis žadatele: .........................................
B. Je-li žadatelem o poskytnutí podpory právnická osoba
1. Základní údaje
Obchodní firma nebo název: .......................................................................................................
Identifikační číslo: .............................................. DIČ:................................................................
Sídlo .............................................................................................................................................
PSČ: .............................................................................................................................................
Počet uhynulých včelstev v zimním období roku 2003: ..............................................................
Počet obnovených včelstev od 1. května do 31. srpna 2003: .......................................................
2. Čestné prohlášení žadatele tvořící součást žádosti o poskytnutí podpory k obnově včelstev:
Prohlašuji tímto, že výše uvedená právnická osoba v roce poskytnutí podpory provedla obnovu následujícího počtu včelstev........ .
Dále prohlašuji, že výše uvedená právnická osoba na obnovená včelstva nečerpala podporu z titulu tlumení nebezpečných nákaz.
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti jsou úplné a pravdivé a jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti, popřípadě neúplnosti tohoto čestného prohlášení.
Datum a místo: ...........................................................................................................................
Jméno, popřípadě jména a příjmení statutárního orgánu žadatele: ............................................
Podpis statutárního orgánu žadatele:...........................................................................................