ŽADATEL
Jméno a příjmení | |
Datum narození | |
Adresa trvalého pobytu | |
Žádám o přiznání příspěvku ke zmírnění sociálních dopadů souvisejících s restrukturalizací a útlumem činnosti právnických osob v insolvenci zabývajících se těžbou černého uhlí podle nařízení vlády č. .../2016 Sb.
Ke své žádosti uvádím, že:
Jsem státním občanemx) | České republiky Slovenské republiky Polské republiky ............................................... |
U určené těžební společnosti jsem nepřetržitě pracoval v období | Od ............................................... Do ............................................... |
Pracovní poměr s určenou těžební společností byl ukončen dohodou o rozvázání pracovního poměru podle § 49 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, nebo výpovědí podle § 52 písm. a) až c) zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisůx) | ANO | NE |
Jsem veden na Úřadu práce České republiky jako uchazeč o zaměstnáníx) | ANO | NE |
Jsem zaměstnán u jiné právnické osoby zabývající se těžbou černého uhlíx) | ANO | NE |
Jsem zaměstnán u jiného zaměstnavatelex) | ANO | NE |
Jsem příjemcem náhrady za ztrátu na výdělku podle § 271b zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisůx) | ANO | NE |
Jsem poživatelem starobního důchodux) | ANO | NE |
Jsem osobou samostatně výdělečně činnoux) | ANO | NE |
Jsem příjemcem zvláštního příspěvku horníkům podle zákona č. 98/1987 Sb., o zvláštním příspěvku horníkům, ve znění pozdějších předpisůx) | ANO | NE |
__________
x) Nehodící se škrtne
Žadatel o příspěvek potvrzuje, že za účelem posouzení nároku na příspěvek je povinen zejména předložit níže uvedené doklady:
• | Doklad o občanství a věku - Občanský průkaz nebo cestovní doklad |
• | Doklad o ukončení pracovního poměru - Výpověď z pracovního poměru podle § 52 písm. a) až c) zákoníku práce nebo dohoda o rozvázání pracovního poměru u určené těžební společnosti podle § 49 zákoníku práce |
• | Doklad o nepřetržitém trvání pracovního poměru, o průběhu a délce zaměstnání - Potvrzení o zaměstnání při skončení pracovního poměru vystavené určenou těžební společností podle § 313 zákoníku práce, včetně potvrzení o počtu směn odpracovaných v podzemí a o odpracované době v povrchových profesích |
• | Potvrzení příslušného plátce o výplatě a výši zvláštního příspěvku horníkům1 a o výplatě náhrady za ztrátu na výdělku2 |
• | Případně další |
Žadatel dále bere na vědomí, že trvání skutečností rozhodných pro poskytování příspěvku bude k dvacátému dni každého kalendářního měsíce prokazovat
• | Potvrzením úřadu práce o době vedení v evidenci uchazečů o zaměstnání, |
• | Potvrzením zaměstnavatele o pracovním poměru, |
• | Potvrzením okresní správy sociálního zabezpečení (platí pro osoby samostatně výdělečně činné) |
• | Čestným prohlášením, že: ■ | nebyl jako uchazeč o zaměstnání vedený v evidenci uchazečů o zaměstnání vyřazen z evidence uchazečů o zaměstnání podle § 30 odst. 1 písm. b), d) a e) nebo odst. 2 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů, | ■ | mu nevznikl pracovní poměr k právnické osobě zabývající se těžbou černého uhlí, | ■ | nezačal pobírat starobní důchod, nebo | ■ | nebyl pravomocně odsouzen za úmyslný trestný čin, | ■ | nebyl vzat do vazby, a pokud ano, že od jeho vzetí do vazby neuplynulo 6 měsíců. |
|
Žadatel prohlašuje, že všechny skutečnosti rozhodné pro přiznání příspěvku uvedl pravdivě a úplně, a že předložené doklady jsou pravé. Je si vědom veškerých následků v případě uvedení nepravdivých, zkreslených nebo neúplných údajů nebo předložených dokladů, které mají vliv výplatu příspěvku, jakožto zejména toho, že neprávem nebo v nesprávné výši vyplacené příspěvky, je povinen vrátit ode dne, od něhož nenáležel příspěvek vůbec nebo od něhož náležel v nižší výši.
Žadatel potvrzuje, že pokud ministerstvo rozhodne o přiznání příspěvku, má povinnost oznamovat příslušnému státními podniku všechny skutečnosti, které mají vliv na zánik nároku. Neoprávněně vyplacené příspěvky se zavazuje vrátit.
Podpisem žádosti v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, žadatel stvrzuje, že souhlasí, aby příslušný státní podnik pro účely posouzení nároku na příspěvek ke zmírnění sociálních dopadů souvisejících s restrukturalizací a útlumem činnosti určených těžebních společností a dále pak pro účely provádění personální agendy, zpracování a výplatu tohoto příspěvku zpracovávala žadatelem poskytnuté osobní údaje, jakož i to, že byl poskytující organizací náležité informován o svých právech vyplývajících ze zákona o ochraně osobních údajů.
Dne: ...............................................
podpis žadatele: ...............................................
__________
1 Platí pro poživatele zvláštního příspěvku horníkům podle zákona č. 98/1987 Sb., o zvláštním příspěvku horníkům, ve znění pozdějších předpisů.
2 Platí pro poživatele náhrady za ztrátu na výdělku podle § 271b zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů.