o přiznání příspěvku ke zmírnění sociálních dopadů souvisejících s restrukturalizací nebo útlumem činnosti právnických osob zabývajících se těžbou uhlí nebo uranu
ŽADATEL
Jméno a příjmení | |
Datum narození | |
Adresa trvalého pobytu, adresa bydliště | |
Doručovací adresa | |
Žádám o přiznání příspěvku ke zmírnění sociálních dopadů souvisejících s restrukturalizací nebo útlumem činnosti právnických osob zabývajících se těžbou uhlí nebo uranu podle nařízení vlády č. 342/2016 Sb. a jeho zaslání na účet x) č............................/ nebo poštovní poukázkou na adresu
trvalého pobytu x) ......................................................................
Ke své žádosti uvádím, že:
Jsem státním občanem x) | České republiky Slovenské republiky Polské republiky .......................... |
U určené těžební společnosti jsem nepřetržitě pracoval v období | Od......................... Do......................... |
Pracovní poměr s určenou těžební společností byl v důsledku její restrukturalizace nebo útlumu její činnosti ukončen výpovědí podle § 52 písm. a) až c) zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, nebo dohodou o rozvázání pracovního poměru podle § 49 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, z týchž důvodů x) | ANO | NE |
Jsem veden na Úřadu práce České republiky jako uchazeč o zaměstnání x) | ANO | NE |
Jsem zaměstnán u jiné právnické osoby zabývající se těžbou uhlí nebo uranu x) | ANO | NE |
Jsem zaměstnán u jiného zaměstnavatele x) | ANO | NE |
Jsem příjemcem náhrady za ztrátu na výdělku podle § 271b zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisůx) | ANO | NE |
Jsem poživatelem starobního důchodux) | ANO | NE |
Jsem osobou samostatně výdělečně činnoux) | ANO | NE |
Jsem příjemcem zvláštního příspěvku horníkům podle zákona č. 98/1987 Sb., o zvláštním příspěvku horníkům, ve znění pozdějších předpisůx) | ANO | NE |
x) Nehodící se škrtne
Žadatel o příspěvek potvrzuje, že za účelem posouzení nároku na příspěvek je povinen zejména předložit níže uvedené doklady:
• | Doklad o občanství a věku - Občanský průkaz nebo cestovní doklad |
• | Doklad o ukončení pracovního poměru - Výpověď z pracovního poměru v důsledku restrukturalizace nebo útlumu činnosti podle § 52 písm. a) až c) zákoníku práce nebo dohoda o rozvázání pracovního poměru u určené těžební společnosti podle § 49 zákoníku práce z týchž důvodů |
• | Doklad o nepřetržitém trvání pracovního poměru, o průběhu a délce zaměstnání - Potvrzení o zaměstnání při skončení pracovního poměru vystavené určenou těžební společností podle § 313 zákoníku práce, včetně potvrzení o počtu směn odpracovaných v podzemí a o odpracované době v povrchových profesích |
• | Potvrzení příslušného plátce o výplatě a výši zvláštního příspěvku horníkům1 a o výplatě a výši náhrady za ztrátu na výdělku2 |
• | Případně další |
Žadatel dále bere na vědomí, že trvání skutečností rozhodných pro poskytování příspěvku bude k dvacátému dni každého kalendářního měsíce prokazovat3
• | Potvrzení plátce o výši náhrady za ztrátu na výdělku za daný měsíc |
• | Potvrzením úřadu práce o době vedení v evidenci uchazečů o zaměstnání, |
• | Potvrzením zaměstnavatele o pracovním poměru, |
• | Potvrzením okresní správy sociálního zabezpečení (platí pro osoby samostatně výdělečně činné) |
• | Čestným prohlášením, že: ■ | nebyl jako uchazeč o zaměstnání vedený v evidenci uchazečů o zaměstnání vyřazen z evidence uchazečů o zaměstnání podle § 30 odst. 1 písm. b), d) a e) nebo odst. 2 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů, | ■ | mu nevznikl pracovní poměr k právnické osobě zabývající se těžbou uhlí nebo uranu, | ■ | nezačal pobírat starobní důchod, nebo | ■ | nebyl pravomocně odsouzen za úmyslný trestný čin, nenastoupil k výkonu trestu odnětí svobody nebo k výkonu ochranného opatření zabezpečovací detence, | ■ | nebyl vzat do vazby, a pokud ano, že od jeho vzetí do vazby neuplynulo 6 měsíců. |
|
Žadatel prohlašuje, že všechny skutečnosti rozhodné pro přiznání příspěvku uvedl pravdivě a úplně, a že předložené doklady jsou pravé. Je si vědom veškerých následků v případě uvedení nepravdivých, zkreslených nebo neúplných údajů nebo předložených dokladů, které mají vliv na výplatu příspěvku, jakožto zejména toho, že neprávem nebo v nesprávné výši vyplacené příspěvky, je povinen vrátit ode dne, od něhož nenáležel příspěvek vůbec nebo od něhož náležel v nižší výši.
Žadatel potvrzuje, že pokud ministerstvo rozhodne o přiznání příspěvku, má povinnost oznamovat příslušnému státnímu podniku všechny skutečnosti, které mají vliv na zánik nároku. Neoprávněně vyplacené příspěvky se zavazuje vrátit.
Podpisem žádosti v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, a nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), žadatel stvrzuje, že souhlasí, aby příslušný státní podnik pro účely posouzení nároku na příspěvek ke zmírnění sociálních dopadů souvisejících s restrukturalizací nebo útlumem činnosti určených těžebních společností a dále pak pro účely provádění personální agendy, zpracování a výplatu tohoto příspěvku zpracovávala žadatelem poskytnuté osobní údaje, jakož i to, že byl příslušným státním podnikem náležité informován o svých právech vyplývajících ze zákona o zpracování osobních údajů a obecného nařízení o ochraně osobních údajů.
Dne:......................... podpis žadatele:............................
_________
1) | Platí pro poživatele zvláštního příspěvku horníkům podle zákona č. 98/1987 Sb., o zvláštním příspěvku horníkům, ve znění pozdějších předpisů. |
2) | Platí pro poživatele náhrady za ztrátu na výdělku podle § 271b zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů. |
3) | Žadatelé, kteří jsou státními občany jiných států, doloží obdobná potvrzení vydaná tímto státem. |