konanou ve dnech...........
Kandidát:
…………………………………………………………………………………………………..
Jméno, příjmení, případně jeho akademický nebo jiný titul, údaj o pohlaví, věk ke druhému dni volby prezidenta republiky, zaměstnání nebo povolání, které v době podání kandidátní listiny zastává
…………………………………………………………………………………………………..
Obec, kde je kandidát přihlášen k trvalému pobytu
…………………………………………………………………………………………………..
Název politické strany nebo politického hnutí, jehož je kandidát členem, nebo údaj, že kandidát je bez politické příslušnosti
Zmocněnecx):
…………………………………………………………………………………………………..
Jméno, příjmení, datum narození
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Adresa místa trvalého pobytu, popř. adresa pro doručování nebo elektronická adresa
…………………….
Podpis zmocněnce
Jméno a příjmení navrhujících poslanců nebo navrhujících senátorů s uvedením, zda se jedná o poslance nebo o senátora, a jejich podpisy, anebo jméno a příjmení navrhujícího občana s uvedením adresy místa jeho trvalého pobytu a jeho podpisxx).
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Jméno, příjmení | poslanec/senátor/navrhující adresa místa trvalého pobytu (u navrhujícího občana) občan | podpis |
Datum, kdy poprvé bylo možné petici podepsat, jde-li o kandidátní listinu podávanou navrhujícím občanem.
…………………………………………………………………………………………………………………...
Přílohy: Prohlášení kandidáta
Petice na podporu kandidatury kandidáta (u navrhujícího občana)
x) | Navrhující občan uvádí jen v případě, že má zmocněnce |
xx) | Uvede se odpovídající Příloha ke kandidátní listině |
Prohlášení kandidáta pro volbu prezidenta republiky
„Já, níže podepsaný(á)........................................................................
jméno, příjmení
uvedený(á) na kandidátní listině pro volbu prezidenta republiky, prohlašuji, že souhlasím se svou kandidaturou, že mi není známa překážka volitelnosti, popřípadě tato pomine ke dni volby prezidenta republiky, že jsem nedal(a) souhlas k tomu, abych byl(a) uveden(a) na jiné kandidátní listině pro volbu prezidenta republiky a že údaje uvedené na kandidátní listině vztahující se k mé osobě jsou pravdivé.
…………………………….. | …………………………………. |
Datum narození | Adresa místa trvalého pobytu |
V.......................................dne.......................................
…………………………….
Podpis kandidáta
Příloha ke kandidátní listině
Petice na podporu kandidatury kandidáta | …………………………………. | rok narození ………………….. |
| jméno, příjmení | |
na volbu prezidenta republiky v roce…………
Údaje vepisujte čitelně hůlkovým písmem černou/modrou tužkou. Názvy nezkracujte.
Poř. číslo | Jméno | Příjmení | Datum narození | Vlastnoruční podpis občana oprávněného volit prezidenta republiky |
Obec* | Ulice** | Č.p. |
| Číslo občanského průkazu/cestovního pasu | Druh dokladu OP/ CP*** |
|
1 | | | | |
| | |
| |
|
2 | | | | |
| | |
| | |
číslo podpisového archu:
* Místo trvalého pobytu
** Ulice nebo jiné veřejné prostranství
*** U občanského průkazu se uvede „OP“ a u cestovního pasu se uvede „CP“