číslo............................
platí do.......................hod.............
I. POTVRZENÍ O ZDRAVOTNÍM STAVU ZVÍŘETE/ZVÍŘAT
Chovatel
Adresa/sídlo ...........................
PSČ ...........................
Telefonní číslo ...........................
IČ ...........................
Adresa místa původu nebo odeslání přemísťovaných zvířat
PSČ ...........................
Kraj ...........................
Registrační číslo hospodářství CZ ...........................
Zvíře/zvířata
druh ...........................
počet ...........................
Identifikační číslo zvířete/pohlaví (M/F)/ poznámka (např. březost, léčba, stáří)
Současný zdravotní stav
Bez klinických příznaků ano - ne
Dg.: ...........................
Akutní - chronické, od .......... do .......... dnů ........
II. NÁKAZOVÁ SITUACE V MÍSTĚ PŮVODU
Je hlášen výskyt nákazy přenosné na výše uvedené druhy ... ano - ne
Druh nákazy ...........................
Účel vydání (přemístění)
do shromažďovacího střediska .............................
jiný účel .............................
Příjemce
Adresa/sídlo .............................
PSČ .............................
Telefonní číslo .............................
IČ .............................
Místo určení
Jméno/název .............................
Adresa .............................
Registrační číslo CZ........................
Použité přípravky nebo látky, které mohou nepříznivě ovlivnit živočišné produkty
Název ............................
Datum poslední aplikace ............................
Ochranná lhůta ............................
V...............................
Dne............................
čas............................
registrační číslo lékaře......................
……………………………………………
razítko a podpis veterinárního lékaře
Seznam zvířat
pořadové číslo | identifikační číslo zvířete | pohlaví (M/F) | poznámka (např. březost) |
1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |
4. | | | |
5. | | | |
počet příloh.......... registrační číslo veterinárního lékaře................
V................... dne............................ čas .............
razítko a podpis soukromého veterinárního lékaře..................................
III. NÁKAZOVÁ SITUACE V KRAJI
V................... dne...................
razítko KVS/MěVS SVS a podpis úředního veterinárního lékaře............................
IV. PROHLÁŠENÍ CHOVATELE
Není mi známo podání látek nebo přípravků, jejichž působením by mohly být ovlivněny živočišné produkty (např. s thyreo statickými, estrogenními, androgenními a gestagenními účinky).
Dne.......................................
podpis chovatele ......................
Přeprava
Název nebo obchodní firma dopravce ..............................
registrační číslo dopravce CZ .............................
druh přepravy ..............................
registrační značka vozidla ..............................
datum a hodina odjezdu
dne ............. čas .........
podpis (chovatel/dopravce)*) .............
* nehodící se škrtněte