I.
1. Žadatel (žadatelka)
Jméno a příjmení, popřípadě rodné příjmení
Datum a místo narození
Rodné číslo, bylo-li přiděleno
Žádal již v minulosti o státní občanství České republiky, kdy a kde
Bydliště
Další kontaktní údaje (telefon, email)
Vzdělání
Rodinný stav
Kdy a kde uzavřel(a) manželství, popřípadě kdy a kde bylo manželství rozvedeno
Zaměstnání Podnikatelská činnost
Měsíční příjem
Finanční prostředky, ze kterých jsou v České republice zajišťovány žadatelovy životní potřeby a náklady
Čerpání dávek státní sociální podpory a dávek v hmotné nouzi
Disponuje žadatel příjmy ze zahraničí; případně jakými
Spolková, případně jiná zájmová činnost žadatele v České republice
2. Manžel (manželka)
Jméno a příjmení, popřípadě rodné příjmení
Datum a místo narození
Rodné číslo, bylo-li přiděleno
Zaměstnání
Podnikatelská činnost
Bydliště
Vzdělání
Státní občanství
Měsíční příjem
3. Děti
Jméno a příjmení
Datum a místo narození
Rodné číslo, bylo-li přiděleno
Bydliště Státní občanství
Vykonává žadatel (žadatelka) vůči dítěti rodičovskou odpovědnost, nebo je výkon jeho rodičovské odpovědnosti omezen, pozastaven, anebo je jejího výkonu zbaven
4. Dosavadní státní občanství žadatele (žadatelky)
Jak žadatel(ka) nabyl(a), popřípadě pozbyl(a) dosavadní státní občanství a jak je prokazuje
Dosavadní státní občanství
5. Pobyt na území České republiky
Od kdy se zdržuje na území České republiky
Od kdy má povolen trvalý pobyt na území České republiky
Pobyt před vstupem na území České republiky
Průkaz k pobytu na území České republiky
Cestovní doklad
II.
Rodiče žadatele (žadatelky)
Jméno a příjmení Datum a místo narození
Rodné číslo, bylo-li přiděleno
Státní občanství
Bydliště
Pobyt na území České republiky
Žádali již v minulosti o státní občanství České republiky, kdy a kde
Dne ......................
……………………………. | ……………………………. |
podpis oprávněné úřední osoby | podpis žadatele (žadatelky) |
otisk úředního razítka
DOTAZNÍK
k žádosti o udělení státního občanství - nezletilý žadatel
I.
1. Žadatel (žadatelka)
Jméno a příjmení, popřípadě rodné příjmení
Datum a místo narození
Rodné číslo, bylo-li přiděleno
Bydliště
Žádal již v minulosti o státní občanství České republiky, kdy a kde
Zákonní zástupci žadatele
Kontaktní údaje zákonných zástupců žadatele (adresa, telefon, email)
Vzdělání
Studijní činnost; název školy, kterou žadatel aktuálně navštěvuje
Spolková, případně jiná zájmová činnost žadatele v České republice
Rodinný stav
Kdy a kde uzavřel(a) manželství, popřípadě kdy a kde bylo manželství rozvedeno
Finanční prostředky, ze kterých jsou v České republice zajišťovány žadatelovy životní potřeby a náklady
Čerpání dávek státní sociální podpory a dávek v hmotné nouzi
2. Rodiče žadatele (žadatelky)
Jméno a příjmení
Datum a místo narození
Rodné číslo, bylo-li přiděleno
Státní občanství
Bydliště
Pobyt na území České republiky
Žádali již v minulosti o státní občanství České republiky, kdy a kde
Zaměstnání
Podnikatelská činnost
Měsíční příjem
3. Dosavadní státní občanství žadatele (žadatelky)
Jak žadatel(ka) nabyl(a), popřípadě pozbyl(a) dosavadní státní občanství a jak je prokazuje
Dosavadní státní občanství
Žádal již v minulosti o státní občanství České republiky, kdy a kde
4. Pobyt na území České republiky
Od kdy se zdržuje na území České republiky
Od kdy má povolen trvalý pobyt na území České republiky
Pobyt před vstupem na území České republiky
Průkaz k pobytu na území České republiky
Cestovní doklad
5. Pracovní aktivity žadatele a jeho vlastní příjmy 1
Zaměstnání
Podnikatelská činnost
Měsíční příjem
Disponuje žadatel příjmy ze zahraničí; případně jakými
6. Manžel (manželka) 2
Kdy a kde uzavřel(a) manželství, popřípadě kdy a kde bylo manželství rozvedeno
Jméno a příjmení, popřípadě rodné příjmení
Datum a místo narození
Rodné číslo, bylo-li přiděleno
Bydliště
Vzdělání
Státní občanství
Zaměstnání
Podnikatelská činnost
Měsíční příjem
7. Děti 3
Jméno a příjmení
Datum a místo narození
Rodné číslo, bylo-li přiděleno
Bydliště
Státní občanství
Vykonává žadatel (žadatelka) vůči dítěti rodičovskou odpovědnost, nebo je výkon jeho rodičovské odpovědnosti omezen, pozastaven, anebo je jejího výkonu zbaven
Dne ......................
……………………………. | ……………………………. |
Podpis oprávněné úřední osoby | podpis zákonných zástupců žadatele (žadatelky) |
otisk úředního razítka
___________________
1 vyplňuje se pouze v případě, že nezletilý žadatel již v České republice vykonával pracovní činnost, případně že disponuje vlastními příjmy
2 vyplňuje se pouze v případě, že nezletilý žadatel (žadatelka) uzavřel jako nezletilý manželství
3 vyplňuje se pouze v případě, že v případě nezletilého žadatele (žadatelky), který již má děti
DOTAZNÍK
k žádosti o nabytí státního občanství České republiky určením otcovství podle § 28
zákona č. 186/2013 Sb.
1. Dítě, jehož se žádost o nabytí státního občanství určením otcovství týká
Jméno a příjmení, popřípadě rodné příjmení
Datum a místo narození
Rodné číslo, bylo-li přiděleno
Státní občanství
Bydliště
Finanční prostředky, ze kterých jsou zajišťovány životní potřeby a náklady dítěte
Čerpání dávek státní sociální podpory a dávek v hmotné nouzi dítětem
Druh pobytu, který dítě v České republice má nebo v minulosti mělo
Bylo za dítě již v minulosti žádáno o státní občanství České republiky, kdy a kde
2. Matka dítěte
Jméno a příjmení, popřípadě rodné příjmení
Datum a místo narození
Rodné číslo, bylo-li přiděleno
Státní občanství
Bydliště
Rodinný stav
Děti
Zaměstnání Podnikatelská činnost
Měsíční příjem
Čerpání dávek státní sociální podpory a dávek v hmotné nouzi matkou dítěte
3. Otec dítěte
Jméno a příjmení, popřípadě rodné příjmení
Datum a místo narození
Rodné číslo, bylo-li přiděleno
Státní občanství
Bydliště
Rodinný stav
Děti
Zaměstnání
Podnikatelská činnost
Měsíční příjem
Čerpání dávek státní sociální podpory a dávek v hmotné nouzi otcem dítěte
4. Údaje týkající se určení otcovství
Datum určení otcovství
Matriční úřad nebo soud, před kterým došlo k souhlasnému prohlášení o určení otcovství
5. Některé další skutečnosti týkající se žádosti
Žije otec dítěte, ke kterému určil otcovství, s dítětem ve společné domácnosti
Podílí se otec dítěte, ke kterému určil otcovství, na výchově dítěte
Plní otec dítěte, ke kterému určil otcovství, vůči dítěti vyživovací povinnost, případně v jaké výši
Dne ......................
……………………………. | ……………………………. |
podpis oprávněné úřední osoby | podpis zákonných zástupců dítěte |
otisk úředního razítka
DOTAZNÍK
ke zjištění státního občanství České republiky a vydání osvědčení o státním občanství
České republiky
1. Jméno a příjmení, popřípadě rodné příjmení:...........,………………………………………..
Datum a místo narození:.....................................................................................................................
Bydliště:.............................................................................................................................................
Nynější cizí státní občanství (pokud jím žadatel disponuje)………………………………………...
Datum nabytí:.................................................
Způsob nabytí:
- | na vlastní žádost |
- | v souvislosti s uzavřením manželství |
- | narozením |
- | jiným způsobem................................................................................................................................ |
Rodinný stav:.....................................................................................................................................
Poslední trvalý pobyt v ČR:................................................................................................................
Předcházející bydliště v ČR:...............................................................................................................
Účel vydávaného osvědčení...............................................................................................................
Platnost posledního cestovního pasu ČR:...........................................................................................
Datum odchodu z ČR:........................................................................................................................
2. Jméno a příjmení manžela (manželky):........................................................................................
Datum a místo narození:.....................................................................................................................
Státní občanství v době uzavření manželství:.....................................................................................
Datum a místo uzavření manželství:....................................................................................................
Poslední bydliště v ČR:........................................................................................................................
Prohlášení
Jméno a příjmení:
Datum a místo narození:
Rodné číslo:
Prohlašuji,
1) | že jsem v době od 01. 01. 1969 do 31. 12. 1992 volbou nebo udělením státní občanství Slovenské socialistické republiky nebo Slovenské republiky |
2) | že jsem cizí státní občanství a) | nenabyl/a* | b) | nabyl/a* - | jakého státu (jakých států): | - | den, měsíc a rok jeho (jejich) nabytí: | - | způsob jeho (jejich) nabytí: | - | státní občanství manžela (manželky) v době nabytí cizího státního občanství: | - | datum uzavření manželství |
|
|
Beru na vědomí, že toto prohlášení je důkazním prostředkem ve smyslu § 51 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád.
Poučení: Podle § 63 odst. 1 písm. c) bodů 3 a 4 zákona č. 186/2013 Sb., o státním občanství České republiky a o změně některých zákonů (zákon o státním občanství České republiky), se přestupku dopustí fyzická osoba tím, že uvede nepravdivý nebo neúplný údaj, který může mít zásadní vliv na rozhodnutí ve věci, anebo tento údaj zatají, aby jako žadatel o vydání osvědčení nebo jako zákonný zástupce nebo opatrovník žádající o vydání osvědčení pro dítě získala toto osvědčení pro sebe nebo pro dítě.
Za spáchání tohoto přestupku může být správním orgánem uložena pokuta až do výše 50 000 Kč.
Datum:
Podpis žadatele | ………………………………………. |
| |
Průkaz totožnosti žadatele: | ………………………………………. |
| |
č.............................. | vydán dne………………………...... |
kým......................................
Pravost podpisu a totožnost osoby ověřuje:
Osvědčení je požadováno zaslat na adresu:
a) správní poplatek uhrazen při podání žádosti:
příjmový doklad č...........................připojen v příloze
* Nehodící se škrtněte
" Uveďte, jakým způsobem jste cizí státní občanství nabyl/a, tzn. zda automaticky ze zákona (např. narozením, určením otcovství, osvojením, sňatkem), nebo na základě výslovného projevu vůle (žádosti, souhlasu, prohlášení nebo jiného úkonu směrujícího k nabytí cizího státního občanství), tj. např. naturalizací ve Spojených státech amerických, udělením, prohlášením, volbou, popř. jiným způsobem. Máte-li k dispozici doklad o způsobu nabytí cizího státního občanství, připojte k prohlášení jeho kopii.