50. | Odpovědnost nemocnice za smrt pacienta při jeho neresuscitování |
čl. 2, čl. 8 EÚLP
čl. 6, čl. 7 odst. 1, čl. 10 odst. 2, čl. 31 LPS
§ 13 odst. 2, § 444 odst. 3 ObčZ 1964
§ 2959 ObčZ
§ 28, § 36 ZdravSl
Při rozhodování o provedení kardiopulmonální resuscitace na sklonku života je třeba vyvažovat právo na život a na ochranu zdraví na straně jedné a právo jednotlivců na důstojné přirozené dožití na straně druhé. Z práva na život a ochranu zdraví v každém případě nevyplývá bezpodmínečná povinnost lékařů provést kardiopulmonální resuscitaci bez ohledu na stav konkrétního pacienta, byť by mohla o určitou dobu oddálit okamžik fyzické smrti. Přestože lékaři obecně nemají bezpodmínečnou povinnost provést kardiopulmonální resuscitaci, kterou považují za medicínsky neindikovanou, jednostranné vydání pokynu „Do Not Resuscitate“ ze strany lékařů bez informování či jakéhokoliv zapojení pacienta (či za určitých okolností jeho blízkých) do rozhodovacího procesu, může být v rozporu s jeho (či jejich) participačním právem, a tedy i s právem pacienta (případně jeho blízkých) na nedotknutelnost osoby a respektování rodinného a soukromého života dle čl. 7 odst. 1 LPS a čl. 8 EÚLP. Přitom neprodloužení umírání na sklonku života dlouhodobě nemocného pacienta – ať už o několik minut či několik měsíců – nelze slučovat s přímým usmrcením.
Nález ÚS z 31. 7. 2023, sp. zn. I. ÚS 1594/22
K věci: Stěžovatelé jsou dětmi zesnulé pacientky. Ta byla před smrtí hospitalizovaná v nemocnici, kde měla srdeční zástavu a zemřela; v rozhodné době měla šedesát sedm let. V posuzovaném případu se stala klíčovou otázka, zda je nemocnice odpovědná za smrt dlouhodobě nemocné pacientky na sklonku života, u které lékaři jednostranně vydali pokyn k neprovádění resuscitace „Do Not Resuscitate“ (tedy ne-resuscituj, dále jen „DNR“), aniž by o tom informovali ji či její blízké. V řízení u OS v Pardubicích, KS v Hradci Králové – pobočka v Pardubicích a NS se stěžovatelé jako pozůstalí domáhali proti nemocnici zaplacení 720 000 Kč jako náhrady za újmu způsobenou usmrcením. OS v Pardubicích žalobě vyhověl a uložil nemocnici zaplatit každému žalobci 240 000 Kč, jelikož dle jeho názoru nemocnice porušila svoji právní povinnost, neinformovala-li pacientku o pokynu DNR i přesto, že byla schopna vnímat. KS v Hradci Králové – pobočka v Pardubicích rozhodnutí OS v Pardubicích změnil a žalobu zamítl. Dospěl k závěru, že nemocnice sice porušila právní povinnost, avšak příčinná souvislost mezi následkem (úmrtím pacientky) a protiprávním jednáním (vydání pokynu DNR bez informovaného souhlasu a následného neprovedení resuscitace) prokázána nebyla. NS dovolání stěžovatelů zamítl. Dospěl k závěru, že poskytovatel zdravotní péče není povinen hradit pozůstalým jednorázovou náhradu za nemajetkovou újmu způsobenou ztrátou osoby blízké, jestliže lékaři při srdeční zástavě neprovedli kardiopulmonální resuscitaci pacienta, jehož stav byl natolik závažný, že resuscitace by k obnovení srdeční činnosti nevedla nebo by obnovila životní funkce jen na velmi krátkou dobu při prodlužovaném utrpení umírajícího.
ÚS ústavní stížnost zamítl.
Z odůvodnění: Stěžovatelé namítali, že nemocnice porušila právo pacientky na život, čímž přímo zasáhla do soukromého a rodinného života pozůstalých stěžovatelů. Postup ošetřujících lékařů, kteří vydali pokyn DNR bez informování pacientky a jejích blízkých, a následně resuscitaci neprovedli, je protiprávním jednáním. Úmrtí pacientky totiž nastalo dříve, než by nastalo v případě provedení resuscitace. Resuscitace mohla teoreticky prodloužit život pacientky o několik minut, hodin, dnů či měsíců, byť ve snížené kvalitě.
ÚS se v tomto smyslu zabýval jak dříve vysloveným přáním pacientů (§ 36 ZdravSl) v obecné rovině, tak specificky pokynem DNR v případě stěžovatelky. Platí přitom, že lékařský zákrok vůči svéprávné a vnímající osobě schopné o svém osudu rozhodovat lze zásadně učinit pouze s jejím svobodným a informovaným souhlasem (§ 28 ZdravSl), a to i v případě, povede-li odmítnutí zákroku k její smrti. V obecné rovině pacienti mohou využívat institutu dříve vysloveného přání (které může spočívat v pokynu DNR), je však nutné k němu přistupovat důsledně, aby k podobným situacím následných soudních sporů či nejasností pozůstalých o pokynu nedocházelo.
Institut pokynu DNR v českém právním řádu výslovně upraven není a není upraven ani v oficiálních interních předpisech jednotlivých zdravotnických zařízení. Neexistuje jasná shoda na tom, kdo, kdy a jakým způsobem může pokyn DNR vydat. Jelikož resuscitace je zdravotním zákrokem, který se týká citlivých aspektů života člověka, je při posuzování procesu rozhodovávání o ní třeba vycházet z obecných ústavních východisek práva na život a ochranu zdraví (čl. 6 a čl. 31 LPS a čl. 2 EÚLP), na nedotknutelnost osoby (čl. 7 odst. 1 LPS a čl. 8 EÚLP) a práva na soukromý a rodinný život (čl. 10 odst. 2 LPS a čl. 8 EÚLP). Do sféry všech těchto práv pokyn DNR zasahuje.
O možnosti předem souhlasit s tím, aby nebyla prováděna léčba neúčelná, zbytečná a okamžik fyzické smrti dočasně prodlužující, by pacienti měli být ze strany lékařů poučeni v momentě, kdy jsou ještě schopni vnímat důsledky takového rozhodnutí a vyslovit skutečně svobodný a informovaný souhlas. Pacienti musejí být ve stavu, v němž ještě vnímají váhu vlastního rozhodnutí. Taktéž osoby blízké by měly být ze strany lékařů jasně a srozumitelně informovány o možnosti DNR. Za situace, kdy osoba není schopna vnímat konsekvence poskytnutí, či odmítnutí léčby, a tedy není schopna k nim dát souhlas, je (svou povahou konečné) rozhodnutí o odmítnutí další léčby již především na lékařích. I rozhodnutí lékařů však má být učiněno pokud možno konziliárně (po širší poradě lékařů), transparentně a především s dodržením participačních práv pacientů a blízkých osob. Lékaři musí s pacienty a blízkými osobami o jednotlivých možnostech dostatečně komunikovat. Pokud tak lékaři neučiní, mohou zasáhnout do přirozených práv blízkých osob. Pokyn DNR musí být rozhodnutí, při němž se vyvažuje co nejcitlivěji etická, náboženská, medicínská a ústavněprávní stránka odchodu pacienta ze života. O smrti jako nedílné součásti života každého člověka je tedy nutné mluvit, a to nejen s pacienty, ale i jejich blízkými.⛘
Není-li pacient v době potřeby resuscitace ve stavu, kdy může vyjádřit svůj informovaný (ne)souhlas, je třeba brát zřetel na jeho dříve vyslovený pokyn DNR, který učinil prostřednictvím institutu dříve vysloveného přání․ Při rozhodování o provedení kardiopulmonální resuscitace na sklonku života je obecně třeba vyvažovat právo na život a na ochranu zdraví na straně jedné a právo jednotlivců na důstojné přirozené dožití na straně druhé. Z práva na život a ochranu zdraví nevyplývá bezpodmínečná povinnost lékařů provést kardiopulmonální resuscitaci bez ohledu na stav konkrétního pacienta, byť by mohla o určitou dobu oddálit okamžik fyzické smrti. Přesto ale jednostranné vydání pokynu DNR ze strany lékařů bez informování či jakéhokoliv zapojení pacienta (či za určitých okolností jeho blízkých) do rozhodovacího procesu může být v rozporu s jeho (případně jejich) participačním právem, a tedy i s právem pacienta (případně jeho blízkých) na nedotknutelnost osoby a respektování rodinného a soukromého života podle čl. 7 odst. 1 LPS a čl. 8 EÚLP.
Byť mají stát a zdravotníci ve smyslu čl. 2 EÚLP ve spojení s čl. 31 LPS povinnost poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, lékařský zákrok vůči svéprávné a vnímající osobě schopné o svém osudu rozhodovat lze ve smyslu čl. 7 odst. 1 LPS, čl. 8 EÚLP a čl. 5 Úmluvy o biomedicíně zásadně učinit pouze s jejím svobodným a informovaným souhlasem, a to i v případě, povede-li odmítnutí zákroku k její smrti.
Z příslušných profesních doporučení vyplývá další důležitý závěr: neposkytnutí marné a neúčelné léčby není postupem non lege artis a v rozporu s lékařskou etikou. Skutečnost, že lékaři nejsou povinni provádět „marnou a neúčelnou“ resuscitaci, přitom vyplývá i z mezinárodních odborných doporučení
Samy obecné soudy jádro argumentace stěžovatelů k procesu vyslovení pokynu DNR nerozporují – naopak. Dospěly k závěru, že ošetřující lékaři pochybili, vydali-li pokyn DNR jednostranně, aniž by své rozhodnutí konzultovali s pacientkou nebo s jejími blízkými. Stěžovatelé však svojí žalobou uplatňovali nárok na jednorázovou náhradu za usmrcení osoby blízké, nikoliv nemajetkovou újmu způsobenou porušením participačních práv pacientky či jich samotných (jako osob blízkých), což bylo nosným důvodem zamítnutí jejich žaloby. Soudy vycházely z rozdílného charakteru nároků dle § 444 odst. 3 ObčZ 1964 a obecného nároku na náhradu nemajetkové újmy ve smyslu § 13 odst. 2 ObčZ 1964. Podle obecných soudů je účelem dříve uvedeného nároku poskytnout pozůstalým náhradu za neočekávanou smrt blízké osoby, přičemž následkem protiprávního jednání je zde přímá a neočekávatelná ztráta života či zmaření obnovení dobrého zdravotního stavu, nikoliv porušení autonomie a participačních práv pacienta (případně jeho blízkých). Neprodloužení umírání na sklonku života dlouhodobě nemocného pacienta o krátkou dobu nelze slučovat s usmrcením ve smyslu § 444 odst. 3 ObčZ 1964.
Jakkoliv je z provedeného dokazování zřejmé, že lékaři pacientku ani její rodinu do hodnocení, zda je případné provedení resuscitace v budoucnu v jejím případě léčbou přiměřenou a účelnou, nezahrnuli, neznamená to, že porušili její právo na život. Neprodloužení umírání na sklonku života dlouhodobě nemocného pacienta – ať už o několik minut či několik měsíců – nelze slučovat s přímým usmrcením. Poučil-li odvolací soud stěžovatele řádně o rozdílnosti žalobních nároků podle § 13 odst. 2 a § 444 odst. 3 ObčZ 1964, nelze v zamítnutí žaloby spatřovat porušení jejich základních práv.
Komentář: ÚS se zabýval velmi podrobně problematikou, kterou dosud ve své judikatuře neřešil, konkrétně rozhodováním o pokynu za určitých podmínek neresuscitovat pacienta.
ÚS v této navýsost citlivé oblasti provedl analýzu shora zmiňovaného institutu „DNR“ a v této souvislosti informovaného souhlasu pacienta a jeho dříve vysloveného přání dle ZdravSl. Při svém hledání odpovědí na nastolené otázky se ÚS opřel o poměrně velké množství profesních doporučení a dalších materiálů (včetně rozboru věci z etického hlediska), které lze do budoucna, při posuzování obdobných případů, vzít v potaz jako východiska pro další závěry.
ÚS nijak nepopřel participativní práva pacienta (popř. jeho blízkých) týkajících se léčby. Ba právě naopak. Zároveň však, při vědomí složitosti situace u každého jednotlivého pacienta, přinejmenším implicitně vyslovil pochopení pro jednání lékařů, kteří se za vymezených podmínek (nedostatek informací o stanovisku pacienta či jeho blízkých) rozhodnou pro neprodlužování léčby, která by sice mohla vést k „nepodstatnému“ prodloužení života, však na druhé straně ke „zbytečnému“ utrpení a dotčení důstojnosti pacienta. Za určitých podmínek tak může sice dojít k porušení participativních práv, avšak to nelze bez dalšího ztotožňovat se způsobením smrti pacientovi. To byl také důvod, proč ÚS ústavní stížnost zamítl.
Přestože se nález týkal primárně dřívější právní úpravy dle § 13 odst. 2 a § 444 odst. 3 ObčZ 1964, jsou jeho závěry přenositelné i na případy dle aktuální právní úpravy (např. § 2956 ObčZ). Do budoucna tak může být z pohledu své komplexity značně inspirativní.
JUDr. Faisal Husseini, Ph.D., Brno