Číslo jednací: ...........
Fytopathologické osvědčení
o mandelince bramborové (Leptinotarsa čili Doryphora decemlineata).
Prohlášení pěstitele živých rostlin.
Prohlašuji, že živé rostliny určené pro vývoz do republiky Československé
byly vypěstovány v obci ............. okrese ............ ve státě
...........
V ............ .. dne ..............
Razítko místního úřadu a podpis: Podpis pěstitele živých rostlin, případně
též razítko:
................ ........................
Prohlášení veřejného fytopathologického ústavu (stanice).
Jménem uvedeného veřejného fytopathologického ústavu (stanice) prohlašuji, že ve výše uvedené obci a v obvodu 50 km od tohoto místa se nevyskytla mandelinka bramborová v kterémkoli vývojovém stupni a není ani podezření, že by se vyskytovala v těchto místech v kterémkoli vývojovém stupni.
V .............. dne ................
Razítko ústavu (stanice) a podpis přednosty:
.....................
Prohlášení úředníka veřejného fytopathologického ústavu (stanice) o vykonané prohlídce živých rostlin.
Za .................. [uveďte název a sídlo veřejného fytopathologického ústavu (stanice), jehož kontrolní orgán provádí prohlídku živých rostlin] ........... prohlašuji, že zásilka je prosta mandelinky bramborové v kterémkoli vývojovém stupni a že obaly na zásilce jsou nové, dosud nepoužité.
Popis zásilky:
Jméno a adresa odesílatele: ...........................
Jméno a adresa příjemce: ............................
Značky a čísla jednotlivých kusů: .........................
Obsah jednotlivých kusů: .............................
Hrubá váha jednotlivých kusů: ..........................
V .......... dne .............
Razítko veřejného ústavu (stanice): Podpis úředníka, který provedl
prohlídku:
................. ...................
Upozornění:
1. Fytopathologické osvědčení nesmí být v den podání zásilky ku přepravě starší jednoho týdne a musí býti vystaveno v jazyku vývozního státu a souběžně ve státním (oficielním) jazyku republiky Československé a připojeno k nákladnímu listu nebo k poštovní průvodce.
2. Prohlášení pěstitele, veřejného fytopathologického ústavu (stanice) a úředníka, jakož i popis zásilky musí býti provedeny na jediném tiskopisu, nikoliv na zvláštních samostatných tiskopisech.
3. Odesílatel zásilky musí v nákladním listě nebo v poštovní průvodce
poznamenati:
a) číslo fytopathologického osvědčení a název veřejného fytopathologického ústavu (stanice), který vyhotovil osvědčení,
b) že fytopathologické osvědčení je připojeno k nákladnímu listu nebo k poštovní průvodce.