Umrlčí pas.
Jelikož byly splněny všechny zákonité předpisy, týkající se zarakvení, mrtvola
..............................................................
(jméno, příjmení a povolání zemřelého; u dětí povolání otcovo a matčino) zemřelého dne ........................................
v ........................, následkem .........................
(příčina úmrtí), ve věku ........ let (možno-li, uvésti přesné
datum narození) musí býti převezena ...........................
(uvésti způsob přepravy) z ....................................
(místo odjezdu) přes ..................................... (směr)
do ............................................. (místo určení).
Jelikož převoz této mrtvoly byl povolen, žádají se všechny
úřady států, jejichž územím se bude přeprava konati, aby ji volně
a bez překážek propustily.
Prozkoumavše toto ujednání s přílohou schvalujeme a potvrzujeme je.
Tomu na svědomí jsme tento list podepsali a k němu pečeť republiky Československé přitisknouti dali.
Na hradě Pražském dne 16. prosince léta tisícího devítistého třicátého sedmého.