Vážený pane/ paní/ slečno,
omlouváme se, že v situaci, ve které se nacházíte, jsme nuceni Vás obtěžovat nepříjemnými otázkami. V zájmu rychlého posouzení Vaší žádosti o poskytnutí peněžité pomoci dle zákona č․ 209/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, je však vyplnění tohoto u nezbytné. Děkujeme Vám za spolupráci, které si velmi ceníme.
___________________________________________________________________________
I. | Vyplňte prosím čitelně osobní údaje o žadateli - oběti trestného činu, které byla způsobena újma na zdraví, nebo osobě pozůstalé po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela. |
1. | Příjmení: |
2. | Jméno: |
3. | Datum narozeni: |
4. | Rodné číslo, bylo-li přiděleno: |
5. | Adresa trvalého bydliště: |
6. | Korespondenční adresa, v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště: |
7. | Telefon: |
8. | Občanství: |
II. | Jestliže je žadatel zastoupen jinou osobou (zástupcem) na základě zákonného zastoupení (např. nezletilé dítě svým rodičem) nebo na základě dohody o plné moci, vyplňte údaje o zástupci: |
1. | Příjmení: |
2. | Jméno: |
3. | Korespondenční adresa: |
Pokud žádáte za jinou osobu, je třeba skutečnost, která zastoupení zakládá, doložit. Proto k žádosti přiložte kopii plné moci (u smluvního zastoupení) nebo kopii rodného listu (v případě zákonného zastoupení) nebo jinou obdobnou listinu.
III. | Jestliže žadatel je osobou pozůstalou po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela, vyplňte prosím též údaje o osobě zemřelé: |
1. | Příjmení: |
2. | Jméno: |
3. | Datum narozeni: |
4. | Datum úmrtí: |
5. | Rodné číslo, bylo-li přiděleno: |
6. | Poslední trvalé bydliště: |
7. | Občanství: |
8. | V jakém poměru byla osoba zemřelá v důsledku trestného činu k osobě žadatele |
(otec, dcera, osoba žijící ve společné domácnosti apod.):
Pokud je žadatel osobou pozůstalou po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela, je k žádosti třeba přiložit kopii úmrtního listu a listiny, které dokládají skutečnost, že osoba zemřelá osobu pozůstalou vyživovala nebo měla povinnost ji vyživovat (ve vztahu rodič - dítě se bude jednat o rodný list či rozhodnutí soudu o vyživovací povinnosti, u manželů bude takovou listinou oddací list apod.)
IV. | Uveďte datum, kdy se oběť dozvěděla o škodě způsobené trestným činem |
Uveďte datum spáchání trestného činu a pokud vědomost o škodě jím způsobené oběť nabyla až později uveďte kdy a jak (například z lékařské zprávy - datum jejího vystavení a podobně).
V. | Označte orgán činný v trestním řízení (úřad pro vyšetřování, soud apod.), který o trestném činu konal naposledy řízení. Uveďte též spisovou značku, pod kterou vyšetřování probíhá. |
Pokud máte k dispozici poslední rozhodnutí orgánu činného v trestním řízení, které dává představu o tom, v jakém stadiu se věc nachází (např. usnesení o odložení trestního stíhání, opis obžaloby, rozsudek - i nepravomocný), připojte je k žádosti.
VI. | Uveďte jakým způsobem jste uplatnil(a) nárok na náhradu škody na pachateli nebo jiné osobě která za škodu odpovídá: |
Podle ustanovení § 8 zákona č. 209/1997 Sb. může být peněžitá pomoc snížena, nebo se nepřizná s přihlédnutím k tornu, zda oběť využila všech zákonných prostředků k uplatnění nároku na náhradu škody na pachateli nebo jiné osobě, která za škodu odpovídá. Tento bod nevyplňujte, pokud nebyl pachatel trestného činu zjištěn.
Body VII. - X. vyplňte, jestliže žadatel je pozůstalým po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela.
VII. | Uveďte, zda žádáte o poskytnutí peněžité pomoci ve výši paušální částky ….. Kč nebo zda doložíte výši ušlého výživného a nákladů pohřbu: |
Pokud se rozhodnete žádat o peněžitou pomoc ve výši paušální částky, nemusíte již vyplňovat body VIII. - X. tohoto dotazníku.
VIII. | Uveďte měsíční výši výživného, kterou žadateli poskytovala nebo byla povinna poskytovat osoba, jež v důsledku trestného činu zemřela. |
Jedná se o náklady spojené se smutečním obřadem, cestovní výlohy spojené s účastí na pohřbu, náklady na zřízení (úpravu) hrobu, desky, pomníku apod. Náklady zde uvedené musí být doloženy, jinak na ně Ministerstvo spravedlnosti nebude moci brát zřetel.
X. | V souvislosti s úmrtím osoby, která žadateli poskytovala nebo byla povinna poskytovat výživné, byl žadateli přiznán vdovský (vdovecký, sirotčí) důchod ve výši: |
Potvrzením může být například doklad České pošty nebo České správy sociálního zabezpečení o výši vdovského (vdoveckého, sirotčího) důchodu.
___________________________________________________________________________
Body XI. - XVI. vyplňte, jestliže se žadatel stal obětí trestného činu a byla mu způsobena újma na zdraví.
XI. | Uveďte (pokud možno přesně) datum, kdy bylo ukončeno léčení, respektive kdy skončila pracovní neschopnost: |
XII. | Celková výše bodového ohodnocení za bolest činí: |
K žádosti je třeba přiložit bodové ohodnocení za bolest dle vyhlášky. č. 440/2001 Sb., které žadatel získá od lékaře, jenž ho ošetřoval. Tento lékařský posudek bude obsahovat bodové hodnocení vytrpěné bolesti a bodové hodnocení ztížení společenského uplatnění. Připomínáme, že pro účely zákona č. 209/1997 Sb. je relevantní pouze bodové ohodnocení vytrpěné bolesti. Podle ustanovení § 6 odst. 2 zákona č. 209/1997 Sb. nelze peněžitou pomoc poskytnout, pokud bodové hodnocení vytrpěné bolesti nedosáhne nejméně 100 bodů.
XIII. | Uveďte, zda žádáte o poskytnutí peněžité pomoci ve výši paušální částky 25.000,- Kč nebo zda doložíte výši ušlého výdělku a nákladů léčení: |
XIV. | Náklady spojené s léčením činily: |
Jedná se o náklady na léky, zdravotnické pomůcky, náklady na rehabilitaci, přibrání cizí osoby na pomoc v domácnosti či ošetřování, zvýšené náklady na dopravu apod. za podmínky, že tyto náklady nebyly hrazeny pojišťovnou. Náklady zde uvedené musejí být doloženy, jinak na ně Ministerstvo spravedlnosti nebude moci brát zřetel.
XV. | Popište výdělkové poměry žadatele před a po vzniku újmy na zdraví způsobené trestným činem. |
K žádosti připojte listiny, které uvedené skutečnosti potvrzují.
V případě, že žadatel je v zaměstnaneckém poměru, bude se jednat o potvrzení zaměstnavatele o průměrném výdělku dle § 275 zákona č. 65/1965 Sb., § 17 zákona č. 1/1992. Jestliže je žadatel osobou samostatně výdělečně činnou, bude takovou listinou např. opis posledního daňového přiznání. Pokud žadatel pobírá starobní důchod bude dokladem, který může prokázat zhoršenou sociální situaci, potvrzení České Pošty o výši starobního důchodu. V případě, že z nějakého závažného důvodu výdělkové poměry žadatele doložit nelze, je možné v krajním případě nahradit potvrzení o nich čestným prohlášením.
XVI. | Uveďte výši nemocenských dávek (invalidního důchodu) a dobu, po kterou je žadatel pobírá či pobíral po vzniku újmy na zdraví způsobené trestným činem. |
K žádosti přiložte potvrzení zaměstnavatele nebo pojišťovny o výši nemocenských dávek. V případě, že v důsledku škody na zdraví způsobené trestným činem Vám byl přiznán invalidní důchod, uveďte a doložte jeho výši.
Čestné prohlášení žadatele o peněžitou pomoc podle zákona č. 209/1997 Sb., o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti, ve znění pozdějších předpisů
Tímto čestně prohlašuji, že údaje mnou uvedené v této žádosti odpovídají skutečnosti.
Mé majetkové poměry jsou takové, že trestným činem, jehož jsem byl(a) obětí, se zhoršila má sociální situace. Škoda takto mi způsobená nebyla dosud plně uhrazena.
____________________________
Podpis žadatele nebo jeho zástupce