označení „Průkaz zaměstnance pověřeného kontrolou“,

název orgánu nemocenského pojištění, který průkaz vydal,

velký státní znak,

fotografii zaměstnance odpovídající požadavkům kladeným na fotografie pro vydání občanského průkazu¹,

titul, jméno, popřípadě jména a příjmení zaměstnance,

osobní číslo zaměstnance,

kontrolní oprávnění vyjádřené slovy „Držitel tohoto průkazu má oprávnění provádět kontrolu dodržování režimu dočasně práce neschopného pojištěnce podle zákona č․ 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění“,

číslo průkazu,

datum vydání průkazu,

úřední razítko orgánu nemocenského pojištění a podpis osoby oprávněné vydat průkaz.