VZOR
Žádost o udělení státní autorizace na výstavbu plynovodu o tlakové úrovni vyšší než 0,4 MPa
Část A - údaje o žadateli
I. | Údaje o žadateli, který je podnikající fyzickou osobou: 1. | Obchodní firma nebo jméno (jména) a příjmení, pokud podnikající fyzická osoba není zapsána v obchodním rejstříku. | 2. | Předmět podnikání. | 3. | Datum narození, rodné číslo (pokud bylo přiděleno). | 4. | Místo trvalého pobytu a místo podnikání, liší-li se od místa trvalého pobytu, uvedením úplné adresy. | 5. | Místo pobytu (týká se cizinců, kteří mají povolení k pobytu na území České republiky). | 6. | Bydliště mimo území České republiky. | 7. | Adresa pro doručování, pokud je odlišná od adresy místa podnikání. | 8. | Spojení na žadatele nebo jinou osobu oprávněnou jednat jeho jménem - telefon, fax, e-mail. | 9. | Identifikační číslo podnikající fyzické osoby (pokud bylo přiděleno). | 10. | Daňové identifikační číslo (pokud bylo přiděleno). |
|
II. | Údaje o žadateli, který je právnickou osobou: 1. | Obchodní firma, popř. název, pokud právnická osoba není zapsána v obchodním rejstříku. | 2. | Předmět podnikání. | 3. | Sídlo uvedením úplné adresy. | 4. | Adresa pro doručování, pokud je odlišná od adresy sídla. | 5. | Statutární orgán - příjmení, jméno, datum narození a rodné číslo (pokud bylo přiděleno) všech členů tohoto orgánu. | 6. | Spojení na osobu oprávněnou jednat jménem žadatele - telefon, fax, e-mail. | 7. | Identifikační číslo právnické osoby (pokud bylo přiděleno). | 8. | Daňové identifikační číslo (pokud bylo přiděleno). |
|
III. | Údaje o investorovi, který je podnikající fyzickou osobou, v případě, že plynovod nefinancuje žadatel, se uvedou v rozsahu údajů o žadateli, který je podnikající fyzickou osobou, s výjimkou adresy pro doručování a údaje o spojení. V takovém případě se k žádosti připojí též návrh smlouvy o pronájmu plynového zařízení, je-li uzavřena. |
IV. | Údaje o investorovi, který je právnickou osobou, v případě, že plynovod nefinancuje žadatel, se uvedou v rozsahu údajů o žadateli, který je právnickou osobou, s výjimkou adresy pro doručování a údaje o spojení. V takovém případě se k žádosti připojí též návrh smlouvy o pronájmu plynového zařízení, je-li uzavřena. |
Část B - údaje o plynovodu o tlakové úrovni vyšší než 0,4 MPa
1. | Předpokládané umístění plynovodu na území České republiky, kraj, obec, katastrální území, na nichž bude plynovod situován a situační zákres plynovodu do snímku mapy v měřítku minimálně 1:25 000. |
2. | Charakteristika účelu výstavby plynovodu - včetně technologických a stavebních objektů, které jsou jeho součástí - ve vztahu k současnému stavu přepravní nebo distribuční soustavy se zdůvodněním jeho funkce v soustavách. |
3. | Termín zahájení a ukončení výstavby a termín uvedení plynovodu do provozu. |
4. | Požadovaná platnost autorizace od - do. |
5. | Základní údaje o plynovodu - | délka (km), | - | jmenovitá světlost (v mm), | - | projektovaný max. tlak (MPa) | - | provozní tlaky na vstupu a výstupu (v MPa), | - | projektovaná roční přepravní nebo distribuční kapacita, | - | místo připojení k přepravní soustavě nebo distribuční soustavě se zakreslením v mapových podkladech a se schématem propojení, | - | předpokládané využití projektované roční přepravní nebo distribuční kapacity (v %), | - | předpokládaná doba návratnosti investičních nákladů. |
|
Prohlášení žadatele
Prohlašuji, že všechny údaje v části A a B této žádosti, jakož i všechny přílohy k této žádosti jsou správné a pravdivé. Jsem si vědom všech důsledků, které mohou být proti mně vyvozeny při uvedení nesprávných a nepravdivých údajů.
V | ...................... dne ............... |
...........................
podpis a razítko žadatele
Nedílnou součástí této žádosti ve smyslu zákona č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, je:
1) | Stanovisko Ministerstva životního prostředí, že plynovod o tlakové úrovni vyšší než 0,4 MPa bude odpovídat předpisům na ochranu životního prostředí, pokud tak stanoví zvláštní právní předpis^. |
2) | Vyjádření provozovatele přepravní soustavy nebo provozovatele příslušné distribuční soustavy k možnosti připojení plynovodu o tlakové úrovni vyšší než 0,4 MPa k této soustavě v případě, že žadatel o autorizaci na výstavbu není totožný s provozovatelem příslušné soustavy. |
3) | Doklady prokazující finanční předpoklady žadatele o autorizaci na výstavbu plynovodu o tlakové úrovni vyšší než 0,4 MPa k financování výstavby anebo tytéž doklady, prokazující finanční předpoklady investora v případě, že stavbu vybraného plynového zařízení nefinancuje žadatel. |