1. Základní údaje žadatele
a) Je-li žadatelem právnická osoba:
Obchodní jméno (firma):
Identifikační číslo:
Daňové identifikační číslo:
Předmět činnosti:
Sídlo:
PSČ:
Telefon, fax, e-mail:
Jméno a příjmení statutárního orgánu:
Datum narození:
Adresa trvalého pobytu statutárního orgánu:
PSČ:
Označení správce daně příslušného pro daň z příjmu:
b) Je-li žadatelem fyzická osoba:
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Identifikační číslo:
Daňové identifikační číslo:
Předmět podnikání:
Trvalý pobyt:
PSČ:
Telefon, fax, e-mail:
Označení správce daně příslušného pro daň z příjmu:
2. Bankovní spojení žadatele
Název banky:
Číslo účtu:
Kód banky:
Variabilní symbol:
3. Množství drůbežího masa, na které je požadována subvence pro vývoz v období ......................... (vyplní žadatel na základě rozhodnutí Fondu podle § 1 odst. 2 písm.a))
Pořadové číslo | Kategorie drůbežího masa | Množství, na které je požadovaná subvence (kg) | Požadovaná subvence pro vývoz 1 kg drůbežího masa (Kč) | Celkové požadovaná subvence pro vývoz drůbežího masa (Kč) | Přepočtový koeficient na živou hmotnost | Potřeba živých jatečných kuřat případně živých jatečných krůt (kg) |
1. | Kuřecí maso dělené, zmrazené a vykostěné (CN 0207 14 10) - z toho 44% prsních řízků a 56% stehenních řízků | | | | 3,14 | |
2. | Krůtí maso dělené, zmrazené a vykostěné (CN 0207 27 10) -z toho 77% prsních svalů a 23% stehenních plátků | | | | 3,37 | |
4. Čestné prohlášení žadatele při podání žádosti o poskytnutí subvence pro vývoz drůbežího masa
a) Je-li žadatelem fyzická osoba:
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti jsou pravdivé.
Mám k datu podání žádosti vypořádány splatné závazky vůči Státnímu zemědělskému intervenčnímu fondu, Ministerstvu zemědělství, Pozemkovému fondu České republiky, Fondu národního majetku České republiky a závazky vzniklé v souvislosti s podporami poskytnutými do zemědělství.
Mám k datu podání žádosti vypořádány splatné závazky za dodaná jatečná kuřata a jatečné krůty se všemi dodavateli.
Prohlašuji, že na můj majetek nebyl k datu podání žádosti prohlášen konkurs. Prohlašuji, že v období, ve kterém mi má být poskytnuta subvence pro vývoz drůbežího masa, nepožádám o jinou podporu na tentýž účel.
Zavazuji se plnit všechny podmínky pro poskytnutí subvence pro vývoz stanovené nařízením vlády č. 440/2002 Sb.
Jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení.
V ...............................dne...................... | .......................................... Podpis žadatele (úředně ověřený) |
b) Je-li žadatelem právnická osoba:
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti jsou pravdivé.
V žádosti uvedená právnická osoba má k datu podání žádosti vypořádány splatné závazky vůči Státnímu zemědělskému intervenčnímu fondu, Ministerstvu zemědělství, Pozemkovému fondu České republiky, Fondu národního majetku České republiky a závazky vzniklé v souvislosti s podporami poskytnutými do zemědělství.
V žádosti uvedená právnická osoba má k datu podání žádosti vypořádány splatné závazky za dodaná jatečná kuřata a jatečné krůty se všemi dodavateli. Prohlašuji, že v žádosti uvedená právnická osoba k datu podání žádosti není v likvidaci a na její majetek nebyl prohlášen konkurs.
Prohlašuji, že v období, ve kterém má být shora uvedené právnické osobě poskytnuta subvence pro vývoz drůbežího masa, nepožádá tato osoba o jinou podporu na tentýž účel.
V žádosti uvedená právnická osoba se zavazuje plnit všechny podmínky pro poskytnutí subvence pro vývoz stanovené nařízením vlády č. 440/2002 Sb.
Jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení.
V ...............................dne...................... | ............................................................... Podpis žadatele (statutárního orgánu) (úředně ověřený) |