1. Základní údaje žadatele
a) | Je-li žadatelem právnická osoba: Obchodní jméno (firma): Identifikační číslo: Daňové identifikační číslo: Předmět činnosti: Sídlo: PSČ: Telefon, fax, e-mail: Jméno a příjmení statutárního orgánu: Adresa trvalého pobytu statutárního orgánu: PSČ: Označení správce daně příslušného pro daň z příjmu: |
b) | Je-li žadatelem fyzická osoba: Jméno a příjmení: Identifikační číslo: Daňové identifikační číslo: Předmět podnikání: Trvalý pobyt: PSČ: Telefon, fax, e-mail: Označení správce daně příslušného pro daň z příjmu: |
2. Bankovní spojení žadatele
Název banky:
Číslo účtu:
Kód banky:
3. Množství jatečného skotu, na které je požadována subvence při vývozu pro období . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [vyplní žadatel na základě rozhodnutí Fondu podle § 1 odst. 2 písm. a)]
Kategorie jatečného skotu | Množství, na které je požadována subvence (kg) | Koeficient přepočtu na živou hmotnost | Celkové množství přepočtené na živou hmotnost (kg) |
1. Kompenzované hovězí čtvrtě z jatečných jalovic chlazené | | 1,97 | |
2. Kompenzované hovězí čtvrtě z jatečných jalovic zmrazené | | 2,01 | |
3. Hovězí maso z jatečných jalovic vykostěné chlazené | | 2,62 | |
4. Hovězí maso z jatečných jalovic vykostěné zmrazené | | 2,66 | |
5. Kompenzované hovězí čtvrtě z jatečných krav chlazené | | 2,02 | |
6. Kompenzované hovězí čtvrtě z jatečných krav zmrazené | | 2,06 | |
7. Hovězí maso z jatečných krav vykostěné chlazené | | 2,69 | |
8. Hovězí maso z jatečných krav vykostěné zmrazené | | 2,77 | |
Celkové množství jatečného skotu přepočtené na živou hmotnost | X | X | |
4. Čestné prohlášení
a) Je-li žadatelem fyzická osoba:
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti jsou pravdivé.
Mám k datu podání žádosti vypořádány splatné závazky vůči Státnímu zemědělskému intervenčnímu fondu, Ministerstvu zemědělství, Pozemkovému fondu České republiky, Fondu národního majetku České republiky a závazky vzniklé v souvislosti s podporami poskytnutými do zemědělství.
Mám k datu podání žádosti vypořádány splatné závazky za dodaný jatečný skot se všemi dodavateli.
Prohlašuji, že na můj majetek nebyl k datu podání žádosti prohlášen konkurs.
Prohlašuji, že v období, ve kterém mi má být poskytnuta subvence při vývozu jatečného skotu, nepožádám o jinou podporu na tentýž účel.
Zavazuji se plnit všechny podmínky pro poskytnutí subvence při vývozu stanovené nařízením vlády č. 45/2002 Sb.
Jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení.
V .............................. dne ................................. | ....................................... Podpis žadatele (úředně ověřený) |
b) Je-li žadatelem právnická osoba:
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti jsou pravdivé.
V žádosti uvedená právnická osoba má k datu podání žádosti vypořádány splatné závazky vůči Státnímu zemědělskému intervenčnímu fondu, Ministerstvu zemědělství, Pozemkovému fondu České republiky, Fondu národního majetku České republiky a závazky vzniklé v souvislosti s podporami poskytnutými do zemědělství.
V žádosti uvedená právnická osoba má k datu podání žádosti vypořádány splatné závazky za dodaný jatečný skot se všemi dodavateli.
Prohlašuji, že v žádosti uvedená právnická osoba k datu podání žádosti není v likvidaci a na její majetek nebyl prohlášen konkurs.
Prohlašuji, že v kalendářním roce, ve kterém má být shora uvedené právnické osobě poskytnuta subvence při vývozu jatečného skotu, nepožádá tato osoba o jinou podporu na tentýž účel.
V žádosti uvedená právnická osoba se zavazuje plnit všechny podmínky pro poskytnutí subvence při vývozu stanovené nařízením vlády č. 45/2002 Sb.
Jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení.
V .............................. dne ................................. | ....................................... Podpis žadatele (statutárního orgánu) (úředně ověřený) |