Seznam v knize
Obecní úřad (městský úřad, magistrát územně nečleněného města se zvláštním postavením, úřad městského obvodu nebo městské části, nebo úřad městské části hlavního města Prahy)x)
Číslo pořadí | Číslo volebního okrsku | Příjmení a jméno | Datum narození | Místo trvalého pobytu | Číslo jmenného seznamu | Překážky ve výkonu volebního práva a změny a záznamy | Poznámka |
část obce | | | ulice | číslo popisné číslo orientační |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Seznam prostřednictvím výpočetní techniky
Číslo volebního okrsku | Číslo pořadí | Příjmení a jméno | Datum narození | Místo trvalého pobytu | Číslo jmenného seznamu | Překážky ve výkonu volebního práva a změny a záznamy | Poznámka |
část obce | ulice | číslo popisné číslo orientační |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
x) Uvede se odpovídající
Vzor 2
Dodatek stálého seznamu voličů
Dodatek stálého seznamu voličů v knize
Obecní úřad (městský úřad, magistrát územně nečleněného města se zvláštním postavením, úřad městského obvodu nebo městské části, nebo úřad městské části hlavního města Prahy)x)
Číslo pořadí | Číslo volebního okrsku | Příjmení a jméno | Státní občanství | Datum narození | Místo pobytu | Číslo jmenného seznamu | Překážky ve výkonu volebního práva a změny a záznamy | Poznámka |
část obce | ulice | číslo popisné číslo orientační |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
Dodatek stálého seznamu voličů prostřednictvím výpočetní techniky
Číslo volebního okrsku | Číslo pořadí | Příjmení a jméno | Státní občanství | Datum narození | Místo pobytu | Číslo jmenného seznamu | Překážky ve výkonu volebního práva a změny a záznamy | Poznámka |
část obce | ulice | číslo popisné číslo orientační |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
x) Uvede se odpovídající
Vzor 3
Výpis ze stálého seznamu voličů a jeho dodatku
Obecní úřad (městský úřad, magistrát územně nečleněného města se zvláštním postavením, úřad městského obvodu nebo městské části, nebo úřad městské části hlavního města Prahy)x)
Volební okrsek č.
Číslo pořadí | Číslo jmenného seznamu | Příjmení a jméno | Místo pobytu | Státní občanství občana jiného státu | Záznamy |
ulice | číslo popisné číslo orientační | Datum narození |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
x) Uvede se odpovídající
razítko příslušného úřadu
Vzor 4
Oznámení
o době a místě konání voleb do zastupitelstva obce (města, městského obvodu, městské části)x) podle § 29 zákona č. 491/2001 Sb., o volbách do zastupitelstev obcí a o změně některých zákonů
1. Volby do zastupitelstva obce (města, městského obvodu, městské části)“‘………………….
se uskuteční v pátek dne………………….od 14.00 hodin do 22.00 hodin a v sobotu
dne………………….od 8.00 hodin do 14.00 hodin.xx)
2. Místem konání voleb
ve volebním okrsku č………………….
je volební místnost (přesná adresa) ………………….
pro voliče podle místa, kde jsou přihlášeni k pobytu………………….
ve volebním okrsku č………………….
je volební místnost (přesná adresa) ………………….
pro voliče podle místa, kde jsou přihlášeni k pobytu………………….
3. Popis vytvořených volebních obvodů. xxx)
4. Voliči bude umožněno hlasování poté, kdy prokáže svoji totožnost a státní občanství České republiky, popřípadě státní občanství státu, jehož občané jsou oprávněni volit na území České republiky.
5. | Voliči budou dodány nejpozději 3 dny přede dnem konání voleb hlasovací lístky. V den voleb volič může obdržet hlasovací lístky i ve volební místnosti. |
6. xxx)
V………………….dne………………… | .…………………. |
| starosta (primátor) |
x) Uvede se odpovídající
xx) Pro volby konané v jednom dni se uvede doba hlasování od 7.00 hodin do 22.00 hodin
xxx) Uvede se, přichází-li v úvahu
xxxx) uvedou se další potřebné údaje k nerušenému průběhu voleb do zastupitelstva v obci (§ 33 zákona č. 491/2001 Sb.), např. upozornění na doklady, kterými lze prokázat totožnost a státní občanství
Slib
členů okrskové volební komise
„Slibuji na svou čest, že budu svědomitě a nestranně vykonávat svoji funkci a budu se při tom řídit Ústavou, zákony a jinými právními předpisy České republiky.“
Členové okrskové volební komise jméno, příjmení | Datum podpisu | Podpis |
| | |
| | |
| | |
Vzor 6
Kandidátní listina
pro volby do zastupitelstva
obce (města, městského obvodu, městské části)x)………………
konané ve dnech (dne)……………..
Volební obvod č. ………………….xx)
……………………………………………………………………………………..
Název volební strany a označení o jaký typ volební strany jde,xxx) s uvedením názvu
politických stran a politických hnutí
Kandidáti: | |
1……………………………………………… | …………………………………………… |
jméno, příjmení, pohlaví, věk ke druhému dni voleb, popřípadě ke dni voleb, konají-li se volby v jednom dni | povolání |
| …………………………………………… |
| část obce, nečlení-li se na části, obecx, kde je kandidát přihlášen k trvalému pobytu |
| …………………………………………… |
| název politické strany nebo politického hnutí, jehož je kandidát členem, nebo údaj „bez politické příslušnosti" |
| …………………………………………… |
| jde-li o koalici, název politické strany nebo politického hnutí, které kandidáta navrhlo; jde-li o sdružení politických stran nebo politických hnutí a nezávislých kandidátů, označení politické strany nebo politického hnutí, které kandidáta navrhlo nebo označení, že jde o nezávislého kandidáta |
2……………………………………………… | …………………………………………… |
3……………………………………………… | …………………………………………… |
…………………………………………… | |
Zmocněnec volební strany jméno, příjmení, místo, kde je přihlášen k pobytu | |
…………………………………………… | |
Náhradník zmocněnce jméno, příjmení, místo, kde je přihlášen k pobytu | |
…………………………………………… | |
podpis zmocněnce | |
| …………………………………………… |
| jméno, příjmení a označení funkce a podpis osoby/osob oprávněné/oprávněných jednat jménem politické strany nebo politického hnutí popř. organizační jednotkyxxxxxx |
| …………………………………………… |
| u nezávislého kandidáta podpis kandidátaxxxxxx |
| |
V……………………… ve dnech (dne)………………….. | |
x) Uvede se odpovídající
xx) Uvede se v případě, že volební obvody jsou vytvořeny
xxx) § 20 odst. 1 zákona č. 491/2001 Sb.
xxxx) V případě, že volební stranu tvoří koalice politických stran nebo sdružení politických stran a nezávislých kandidátů, uvedou se osoby oprávněné jednat jejich jménem, popřípadě jménem organizační jednotky, je-li ustavena, všech politických stran, které ji tvoří
xxxxx) V případě, že volební stranu tvoří nezávislý kandidát, neuvádí se údaje o zmocněnci
Příloha ke vzoru 6
Příloha ke kandidátní listině pro volby do zastupitelstva obce (města, městského obvodu, městské
části)x) ………………….konané ve dnech (dne)………………….
Prohlášení kandidáta
„Já níže podepsaný(á) …………………., narozen(a) ………………….,
jméno a příjmení
přihlášen k pobytu na adrese ………………….………………….………………….………………….………………….,
prohlašuji, že souhlasím se svou kandidaturou; nejsou mi známy překážky volitelnosti / překážka
…………………. pomine ke dni voleb do zastupitelstva obce (města, městského obvodu, městské
části)x); nedal(a) jsem souhlas ktomu, abych byl(a) uveden(a) na jiné kandidátní listině pro volby do téhož zastupitelstva.
V……………... ve dnech (dne)………………….. | …………………………… |
| podpis kandidáta |
x) Uvede se odpovídající
Vzor 7
HLASOVACÍ LÍSTEK
Pro volby do zastupitelstva obce (města, městského obvodu, městské části)x) konané ve dnech (dne)……………….
Obec (město, městský obvod, městská část)xxxxxx………………………. | (Pro případ, že jsou vytvořeny volební obvody) |
Do zastupitelstva obce (města, městského obvodu, městské části)xxxxxx se volí…………….členů | Volební obvod č. …… |
| ve volebním obvodu se volí………….členů |
| VOLEBNÍ STRANA (název) (politická strana, politické hnuti)xxxxxx vylosované číslo…….. | | VOLEBNÍ STRANA (název) (koalice politických stran, politických hnutí) vylosované číslo……….. | | VOLEBNÍ STRANA (název) (sdruženi nezávislých kandidátů) vylosované číslo……… |
| 1. Jméno, příjmení, věk, povolání, část obce nebo nečlení-li se obec na části, obec, ve které je kandidát přihlášen k trvalému pobytu, členství v politické straně nebo politickém hnutíxxxxxx, popř. údaj, že je bez politické příslušnosti | | 1. Jméno, příjmení, věk, povolání, část obce nebo nečlení-li se obec na části, obec, ve které je kandidát přihlášen k trvalému pobytu, členství v politické straně nebo politickém hnutíxxxxxx, popř. údaj, že je bez politické příslušnosti, označení politické strany nebo politického hnutí, která kandidáta navrhla | | 1. Jméno, příjmení, věk, povolání, část obce nebo nečlení-li se obec na části, obec, ve které je kandidát přihlášen k trvalému pobytu, členství v politické straně nebo politickém hnutíxxxx, popř. údaj, že je bez politické příslušnosti |
| 2. | | 2. | | 2. |
| 3. | | 3. | | 3. |
| 4. | | 4. | | |
| 5. | | 5. | | |
| 6. | | | | |
| VOLEBNÍ STRANA (nezávislý kandidát) vylosované číslo | | VOLEBNÍ STRANA (název) (sdružení politické strany, politického hnutí a nezávislých kandidátů) vylosované číslo……….. | | |
| 1. Jméno, příjmení, věk, povolání, část obce nebo nečlení-li se obec na části, obec, ve které je kandidát přihlášen k trvalému pobytu, členství v politické straně nebo politickém hnutíxxxxxx, popř. údaj, že je bez politické příslušnosti | | 1. Jméno, příjmení, věk, povolání, část obce nebo nečlení-li se obec na části, obec, ve které je kandidát přihlášen k trvalému pobytu, členství v politické straně nebo politickém hnutíxxxxxx, popř. údaj, že je bez politické příslušnosti; označeni politické strany nebo politického hnutí, které kandidáta navrhlo nebo označení, že jde o nezávislého kandidáta | | |
| | | 2. | | |
| | | 3. | | |
| | | 4. | | |
| | | 5. | razítko obce (města, městského obvodu, městské části)xxxxxx | |
x) Uvede se odpovídající
xx) Název politické strany nebo politického hnutí se uvede oficiální zkratkou
Hlasovací lístky pro volby do zastupitelstev územně členěných statutárních měst a do zastupitelstva hlavního města Prahy jsou označeny na levém okraji svislým barevným pruhem
Hlasovací lístek může být vytištěn oboustranně; je-li hlasovací lístek vytištěn oboustranně, uvede se na konci každé strany text „Pokračování na druhé straně“
xxx) Typ volební strany se uvádí pouze pro názornost, z důvodů rozsahu údajů u jednotlivých kandidátů; na hlasovací lístek se nepřetiskuje
Vzor 8
ZÁPIS O VÝSLEDKU VOLEB DO ZASTUPITELSTVA OBCE
Ve volbách do zastupitelstva obce (města, městské části, městského obvodu) ………………….
………………….okres………………….konaných ve dnech (dne) ………………….byly
podle výsledků převzatých od okrskových volebních komisí zjištěny výsledky voleb v obci.
Počet volebních okrsků ………………….………………….………………….………………….
Počet okrskových volebních komisí, které předaly výsledek hlasování ………………….
Seznam čísel volebních okrsků, jejichž výsledky nebyly předány: ………………….
Počet volebních obvodů ………………….………………….………………….………………….
Celkový počet osob zapsaných ve výpisech ze seznamů voličů a jejich dodatků ………………….
Celkový počet voličů, kterým byly vydány úřední obálky ………………….………………….
Celkový počet odevzdaných úředních obálek ………………….………………….………………….
A) Jména a příjmení zvolených členů zastupitelstva:
Volební obvod č.: (pokud bylo vytvořeno více volebních obvodů než 1)
Volební strana (pořadové číslo na hlasovacím lístku a název)
Pořad. číslo zvolení, jméno, příjmení, věk, pořadí na hlasovacím lístku, počet platných hlasů Pořad. číslo zvolení, jméno, příjmení, věk, pořadí na hlasovacím lístku, počet platných hlasů atd.
Volební strana (pořadové číslo na hlasovacím lístku a název)
Pořad. číslo zvolení, jméno, příjmení, věk, původní pořadí na hlasovacím lístku, počet platných hlasů atd.
Volební obvod č.: (pokud bylo vytvořeno více volebních obvodů než 1) Volební strana (pořadové číslo na hlasovacím lístku a název)
Pořad. číslo zvolení, jméno, příjmení, věk, původní pořadí na hlasovacím lístku, počet platných hlasů atd.
Atd.
Pokud bylo vytvořeno více volebních obvodů než 1, uvede se také celkový počet mandátů v zastupitelstvu obce, připadající jednotlivým volebním stranám celkem za všechny obvody.
B) Jména a příjmení náhradníků:
Volební obvod č.: (pokud bylo vytvořeno více volebních obvodů než 1)
Volební strana (pořadové číslo na hlasovacím lístku a název)
Pořad. číslo náhradníka, jméno, příjmení, věk, pořadí na hlasovacím lístku, počet platných hlasů Pořad. číslo náhradníka, jméno, příjmení, věk, pořadí na hlasovacím lístku, počet platných hlasů atd.
Volební strana (pořadové číslo na hlasovacím lístku a název)
Pořad. číslo náhradníka, jméno, příjmení, věk, pořadí na hlasovacím lístku, počet platných hlasů atd.
Volební obvod č.: (pokud bylo vytvořeno více volebních obvodů než 1) Volební strana (pořadové číslo na hlasovacím lístku a název)
Pořad. číslo náhradníka, jméno, příjmení, věk, pořadí na hlasovacím lístku, počet platných hlasů atd.
Atd.
C) Celkový počet platných hlasů pro jednotlivé volební strany a pro jednotlivé kandidáty, hranice počtu hlasů pro změnu pořadí kandidáta pro přidělení mandátu:
Volební obvod č.: (pokud bylo vytvořeno více volebních obvodů než 1)
Volební strana:
- | pořadové číslo na hlasovacím lístku a název, |
- | počet platných hlasů abs. a v %, |
- | hranice pro změnu pořadí, |
a její kandidáti v pořadí podle hlasovacího lístku: pořadové číslo, jméno, příjmení, počet platných hlasů.
Volební strana:
- | pořadové číslo na hlasovacím lístku a název, |
- | počet platných hlasů abs. a v %, |
- | hranice pro změnu pořadí, |
a její kandidáti v pořadí podle hlasovacího lístku: pořadové číslo, jméno, příjmení, počet platných hlasů.
Atd.
Volební obvod č.: (pokud bylo vytvořeno více volebních obvodů než 1)
Volební strana:
- | pořadové číslo na hlasovacím lístku a název, |
- | počet platných hlasů abs. a v %, |
- | hranice pro změnu pořadí, |
a její kandidáti v pořadí podle hlasovacího lístku: pořadové číslo, jméno, příjmení, počet platných hlasů.
Atd.
……………………………………………………
Hodina, den, měsíc a rok vyhotovení zápisu
Počet listů přílohy č. 1:……
Jména, příjmení a podpisy:
zaměstnanec obce, jejíž úřad plní funkci registračního úřadu: ………………….
zaměstnanec Českého statistického úřadu: ………………….………………….
Pokud je zápis vyhotoven jako předběžné výsledky (§ 43 odst. 3 zákona č. 491/2001 Sb., o volbách do zastupitelstev obcí a o změně některých zákonů), není tiskový výstup podepsán výše uvedenými osobami, ale určeným vyškoleným zaměstnancem ČSÚ:
…………………………………………..
Pokud bylo v obci vytvořeno více volebních obvodů než 1, je příloha č. 1 zpracována samostatně za každý volební obvod.
Pokud však do zastupitelstva obce kandidovala pouze jedna volební strana, příloha č. 1 se nevyhotovuje.
Vzor 8
Příloha
K ZÁPISU O VÝSLEDKU VOLEB DO ZASTUPITELSTVA OBCE
Obec (město, městská část, městský obvod) ………………….Okres………………….
Volební obvod č. ………………….Volby ve dnech (dne) ………………….
1. Zjištění počtu hlasů pro volební strany ve vztahu k hranici pro postup do dalšího zjišťování výsledků voleb a seznam volebních stran, které jí vyhověly (§ 45 odst.l zákona):
Celkem platných hlasů: | Počet volených členů zastupitelstva: |
Volební strana | Počet hlasů | Počet kandidátů | Přepočtený základ pro porovnání k hranici | Poměr hlasů k základu v % |
Pro rozhodnutí o postupu bylo použito……….% hranice.
Seznam volebních stran, které postoupily do dalšího zjišťování výsledků voleb:
………………………………………………………………………………………………………
2. Pořadí vypočtených podílů, počet mandátů pro jednotlivé volební strany:
………………………………………………………..
Hodina, den, měsíc a rok vyhotovení zápisu
Jména, příjmení a podpisy:
zaměstnanec obce, jejíž úřad plní funkci registračního úřadu: ………………….
zaměstnanec Českého statistického úřadu: ………………….………………….
Pokud je zápis vyhotoven jako předběžné výsledky (§ 43 odst. 3 zákona č. 491/2001 Sb., o volbách do zastupitelstev obcí a o změně některých zákonů), není tiskový výstup podepsán výše uvedenými osobami, ale určeným vyškoleným zaměstnancem ČSÚ:
…………………………………….
Vzor 9
Záznam
o kontrole provedené pověřeným obecním úřadem
Pověřený obecní úřad (název) ………………….………………….
Obec, město, městský obvod, městská část (název) ………………….
Volební okrsek č. ……….Volební místnost (adresa) ………………….
A. Kontrola průběhu hlasování ve volební místnosti:
Zjištěný stav: ………………….………………….………………….
popis
Způsob odstranění nedostatkůx): ………………….
B. Kontrola při sčítání hlasů ve volební místnosti:
Zjištěný stav: ………………….………………….………………….
popis
Způsob odstranění nedostatkůx):…………………………………………..
……………………………………………… | ……………………………………………… |
za pověřený obecní úřad | předseda okrskové volební komise |
(jméno, příjmení, podpis) | (jméno, příjmení, podpis) |
x) Uvede se v případě zjištěných nedostatků
Záznam
o kontrole provedené krajským úřadem
Krajský úřad (název).................................................................................
Obec, město, městský obvod, městská ěást (název).................................
Volební okrsek ě...........Volební místnost (adresa).................................
A. Kontrola průběhu hlasování ve volební místnosti:
Datum:................................................... Čas od............do
Zjištěný stav:.............................................................................................
popis
Způsob odstranění nedostatků x):..............................................................
B. Kontrola při sěítání hlasů ve volební místnosti:
Datum:................................................... Čas od............do
Zjištěný stav:.............................................................................................
popis
Způsob odstranění nedostatků x):..............................................................
za krajský úřad
(jméno, příjmení, podpis)
předseda okrskové volební komise (jméno, příjmení, podpis)
Vzor 11
OSVĚDČENÍ
o zvolení členem (členkou)
zastupitelstva obce (města, městského obvodu, městské části)x)
Obecní úřad v………………….xx)
osvědčuje, že
Jméno, příjmení: ………………….………………….………………….
Narozen(a): ………………….………………….………………….
Přihlášen k pobytu na adrese: ………………….………………….………………….
byl(a) dne: ………………….………………….zvolen(a)
členem(kou) zastupitelstva obce (města, městského obvodu, městské části)x)
razítko obecního úřaduxx)
V…………………dne…………………… | …………………………………………… |
| podpis starosty obce, primátora, (tajemníka)xxx |
x) Uvede se odpovídající
xx) | Uvede se příslušný pověřený obecní úřad nebo obecní úřad v obcích, kde jsou zřízeny alespoň 2 odbory, který je registračním úřadem podle § 21 odst. 3 zákona č. 491/2001 Sb. |
FORMÁT A/5
Vzor 12
OSVĚDČENÍ
o nastoupení do funkce člena (členky)
zastupitelstva obce (města, městského obvodu, městské části)x) ………………….
Rada obce (města, městského obvodu, městské části), zastupitelstvo obce (města, městského obvodu, městské části) v………………….………………….x)
osvědčuje, že
Jméno:…………………………………….Příjmení:………………………………………
Narozen(a): ………………….………………….
Trvale bytem: ………………….………………….………………….
se stal(a) dne: ………………….………………….………………….
členem(kou) zastupitelstva obce (města, městského obvodu, městské části)x)
razítko
obecního úřadux)
V………………………dne………………….. | …………………………………………….. |
| podpis starosty obcexxxxxx (města, městského obvodu, městské části), primátora hlavního města Prahy |
x) Uvede se odpovídající
FORMÁT A/5
Vzor 13
Záznam o odmítnutí zápisu o průběhu a výsledku hlasování ve volebním okrsku
Českým statistickým úřadem
Volby do zastupitelstva obce (města, městské části, městského obvodu):
………………………………………………………………………………………………
konané ve dnech (dne): ……………………………………………………………………...
| Obec | Okrsek | KČ1 |
Identifikace volebního okrsku | …………………….. | ……………………… | ……………………… |
Územní příslušnost volebního okrsku slovy (obec, městská část, městský obvod, okres):
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Zápis byl odmítnut z důvodu:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
a pro odstranění chyb a předání nového zápisu byla stanovena lhůta (den a hodina):
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
datum záznamu, jméno, příjmení a podpis pověřeného zaměstnance Českého statistického úřadu
Vzor 14
OSVĚDČENÍ
o vykonané zkoušce
Ministerstvo vnitra
(Krajský úřad v………………….)x)
osvědčuje, že
Jméno:…………………………….. Příjmení: ……………………………..
Místo trvalého pobytu: ……………………………..
prokázal(a) zkouškou potřebné znalosti na úseku voleb
(podle ust. § 8 odst. 2 písm. d) / § 10 odst. 1 písm. f)/x) zákona č. 491/2001 Sb., o volbách
do zastupitelstev obcí a o změně některých zákonů a podle ust. § 16 odst. 5 vyhlášky č……../2001 Sb., o provedení některých ustanovení zákona č. 491/2001 Sb., o volbách do zastupitelstev obcí a o změně některých zákonů)
V…………………….dne…………………. | ………………………………………………. |
| podpis předsedy zkušební komise |
…………………………………………………
razítko Ministerstva vnitra (Krajského úřadu v…………………..)x)
x) Uvede se odpovídající
FORMÁT A5
Vzor 15
ZÁPIS ZKUŠEBNÍ KOMISE
MINISTERSTVA VNITRA (KRAJSKÉHO ÚŘADU V………………….)x)
o vykonané zkoušce
Uchazeč(ka):
Jméno:………………………………..Příjmení:………………………………………..
Místo trvalého pobytu: ………………………………………..
Označení zaměstnavatele: ………………………………………..
Pracovní zařazení: ………………………………………..
Zkušební komise ve složeni:
Předseda:
Jméno: ……………………………………….. Příjmení: ……………………………………..
Pracovní zařazení: ………………………………………..………………………………………..
Členové:
1. Jméno: ……………………………………….. Příjmení: ……………………………………..
Pracovní zařazení: ………………………………………..………………………………………..
2. Jméno: ……………………………………….. Příjmení: ……………………………………..
Pracovní zařazení: ………………………………………..………………………………………..
Vyhodnocení zkoušky:
1. Písemná zkouška | ……………………… | ……………………… | ……………………… |
| vyhověl(a) (nevyhověl(a))xxxxxx | Maximální počet bodů | Dosažený počet bodů |
2. Ústní zkouška |
Předmět (konkrétní znění otázek) |
1. ……………………………………………………………………….. | ……………………… |
| vyhověl(a) (nevyhověl(a))xxxxxx |
2. ……………………………………………………………………….. | ……………………… |
| vyhověl(a) (nevyhověl(a))x |
. | |
. | |
. | |
Členové komise: | ……………………… | ……………………… |
| podpis | podpis předsedy zkušební komise |
| ……………………… | |
| ……………………… | |
x) Uvede se odpovídající