Česká republika
Fotografie
Evidenční číslo:
Průkaz je vydaný na základě § 53 odst. 2 písm. b) zákona č. 221/2003 Sb., o dočasné ochraně cizinců. Tento průkaz nemá stejnou platnost jako cestovní doklad a je určen pouze pro přesun osoby požívající dočasné ochrany.
Tento průkaz platí pro přesun z …………………………………do………………………………
Držitel se musí dostavit dne……………………………………do (místo)……………………….
Vydal (kdo, kdy, kde) ……………………………………………………………………………..
Osobě požívající dočasné ochrany na území České republiky:……………………………………
Příjmení:………………………………………………………………………………………….
Jméno: ……………………………………………………………………………………………
Datum a místo (stát) narození…………………………………………………………………….
Pohlaví ……………………………………………………………………………………………
Státní příslušnost…………………………………………………………………………………
Zákonný zástupce (jméno, příjmení, datum narození) ……………………………………………
Úřední razítko …………………………………………………………………………………..
V…………………..dne……………………..
……………………………………………..
podpis vystavovatele
Totožnost držitele průkazu byla zjištěna z dokumentu (druh, číslo, platnost) …………………..
Totožnost držitele průkazu nebyla zjištěna.