Kontrolované období (měsíc, rok).............................. .............................. ..............................
Pohonná hmota:................................................... .............................. ..............................
Příslušná česká technická norma,
které musí odpovídat jakost monitorované pohonné hmoty: ..............................
Počet odebraných vzorků:................................................ ..............................
z toho vyhovělo:...............(počet), ..............(%)
nevyhovělo:...............(počet), ..............(%)
Zjištěné nevyhovující ukazatele jakosti: | Metoda zkoušení: |
Ukazatel jakosti:................... | ........................... |
Počet vzorků: ... = .....%
Ukazatel jakosti:............ | ........................... |
Počet vzorků: ... = .....%
Ukazatel jakosti:............ | ........................... |
Počet vzorků: ... = .....%
Komentář:
Datum: | Razítko kontrolního orgánu a podpis odpovědného zaměstnance |