Fotografie
1. Základní identifikační údaje
1.1 Jméno
1.2 Příjmení
1.3 Rodné příjmení
1.4 Dříve užívaná příjmení
1.5 Akademický titul
1.6 Datum narození
1.7 Rodné číslo
1.8 Místo narození
1.9 Okres narození
1.10 Stát narození (pokud není Česká republika)
1.11 Státní občanství současná
1.12 Státní občanství předchozí
1.13 Rodinný stav
2. Adresa místa trvalého pobytu
2.1 Ulice
2.2 Číslo popisné
2.3 Číslo orientační/evidenční
2.4 Obec
2.5 PSČ
2.6 Stát
| 2.7 | Vztah k místu trvalého pobytu (například narození, na základě úředního zrušení předchozího trvalého pobytu, vlastnictví nemovitosti, souhlas s užíváním nemovitosti) 3. Adresa jiného místa, kde se zdržujete nebo jste se zdržoval(a) nepřetržitě déle než 90 dní v posledních deseti letech |
3.1 Ulice
3.2 Číslo popisné
3.3 Číslo orientační/evidenční
3.4 Obec
3.5 PSČ
3.6 Stát
3.7 Od do
| 3.8 | Vztah k adrese jiného místa pobytu (například vlastnictví nemovitosti, souhlas s užíváním nemovitosti, právo nájmu) 4. Adresa pro účely doručování a další kontakty |
4.1 Ulice
4.2 Číslo popisné
4.3 Číslo orientační/evidenční
4.4 Obec
4.5 PSČ
4.6 Stát
| 4.7 | Vztah k adrese pro účely doručování (například vlastnictví nemovitosti, souhlas s užíváním nemovitosti, právo nájmu) |
4.8 Telefon
4.9 E-mail
4.10 ID datové schránky
5. Údaje o dokladu totožnosti (pouze u cizích státních příslušníků)
5.1 Druh dokladu
(pas, občanský průkaz apod.)
5.2 Číslo
5.3 Stát vydání
5.4 Datum vydání
5.5 Platnost do
6. Zaměstnavatel
6.1 Zaměstnavatel
6.2 Identifikační číslo
6.3 Ulice
6.4 Číslo popisné
6.5 Číslo orientační
6.6 Obec
6.7 PSČ
6.8 Telefon
6.9 Stát
6.10 Popis zastávaného pracovního místa/funkce a vykonávané činnosti
6.11 Zaměstnán od
7. Předchozí zaměstnavatelé
| a) | v posledních 10 letech v případě žádosti fyzické osoby pro stupeň utajení Důvěrné a žádosti o doklad, nebo za období od 15 let věku podle toho, které z nich je kratší |
| b) | v posledních 15 letech v případě žádosti fyzické osoby pro stupeň utajení Tajné, nebo za období od 15 let věku podle toho, které z nich je kratší |
| c) | v posledních 20 letech v případě žádosti fyzické osoby pro stupeň utajení Přísně tajné, nebo za období od 15 let věku podle toho, které z nich je kratší |
7.1 Zaměstnavatel
7.2 Identifikační číslo
7.4 Případné další upřesnění, nelze-li uvést přesný název zaměstnavatele a identifikační číslo
8. Příslušnost k nadacím, spolkům a obecně prospěšným společnostem v posledních 5 letech
| 8.1 | Název |
| 8.2 | Identifikační číslo |
| 8.3 | Od Do |
| 8.4 | Funkce 9. Majetkové poměry |
9.1 Osoby finančně na Vás závislé
9.1.1 Jméno
9.1.2 Příjmení
9.1.3 Rodné Číslo/Datum narození, pokud nebylo rodné číslo přiděleno
9.1.4 Vztah k Vaší osobě
9.2 Společné jmění manželů
Ano Ne
9.3 Úprava majetkových poměrů (v případě kladné odpovědi podrobně rozveďte)
Ano Ne
9.4 Finance (bankovní účty, účty vedené u spořitelních a úvěrových družstev, životní pojištění, penzijní pojištění, spoření a jiné peněžní produkty a dispoziční práva k účtu jiných osob s výjimkou položky 9.4.4)
9.4.1 Druh
9.4.2 Číslo
9.4.3 Veden u
9.4.4 Aktuální zůstatek
9.4.5 Měna
9.4.6 Případné další vyjádření
9.4.7 Výše pravidelného vkladu fyzické osoby
9.5 Investiční nástroje (podle § 3 zákona č. 256/2004 Sb., o podnikání na kapitálovém trhu, ve znění pozdějších předpisů)
9.5.1 Druh
9.5.2 ISIN
9.5.3 Jiná identifikace investičního nástroje
9.5.4 Pořizovací cena
9.5.5 Měna
9.5.6 Způsob a datum nabytí
9.5.7 Případné další vyjádření
9.6 Roční příjmy po odečtení povinných zákonných odvodů za posledních 5 let, v případě podání žádosti podle § 94 odst. 4 a 5 zákona nebo podle § 99 odst. 4 a 5 zákona za období, které uplynulo od uvedení těchto údajů v předcházející žádosti
9.6.1 Rok 9.6.2 Částka 9.6.3 Měna
9.7 Jiný příjem než mzda nebo plat po odečtení povinných zákonných odvodů za posledních 5 let, v případě podání žádosti podle § 94 odst. 4 a 5 zákona nebo podle § 99 odst. 4 a 5 zákona za období, které uplynulo od uvedení těchto údajů v předcházející žádosti (výsluhový příspěvek, příjem z podnikání, příjem z pronájmu, příjem z prodeje nemovitého majetku, příjem za pobyt v zahraniční misi, sociální dávky, podpora v nezaměstnanosti, mateřský příspěvek, výživné, dary, dědictví apod.)
9.7.1 Rok 9.7.2 Druh 9.7.3 Výše 9.7.4 Měna
9.8 Movitý majetek
(podle druhů, jejichž hodnota v případě jednoho druhu převyšuje 100 000 Kč, např. sbírka, osobní automobil, starožitnosti, technika, elektronika, podíl v obchodní korporaci, virtuální aktiva, například kryptoměny, nezastupitelný token – tzv. NFT dílo)
9.8.1 Druh
9.8.2 Počet kusů
9.8.3 Celková hodnota
9.9 Nemovitý majetek
9.9.1 Vedeno u katastrálního úřadu (v případě nemovitosti mimo Českou republiku uveďte adresu)
9.9.2 Popis nemovitosti a způsob jejího využití
9.9.3 Způsob nabytí
9.9.4 Vlastní odhad ceny
9.9.5 Nabývací cena
9.9.6 Měna
9.10 Vztah k objektu bydlení
9.10.1
Vlastník/spoluvlastník člen bytového družstva plátce nájemného
ubytován bezplatně ostatní
9.10.1 Průměrné měsíční náklady spojené s bydlením (nájemné, platby za služby spojené s provozem objektu bydlení)
9.11 Finanční pohledávky
9.11.1 Právní důvod
9.11.2 Výše
9.11.3 Měna
9.11.4 Dlužník
9.11.5 Případné další vyjádření (například úrok, výše nesplacené části)
9.12 Finanční závazky
9.12.1 Právní důvod
9.12.2 Výše
9.12.3 Měna
9.12.4 Věřitel
9.12.5 Průměrné měsíční splátky
9.12.6 Případné další vyjádření
10. Trestní řízení
Uveďte všechna trestní stíhání, která proti Vám byla vedena, a to bez ohledu na výsledek řízení i případné zahlazení trestu a osvědčení se u podmíněných trestů, včetně zkrácených řízení.
10.1 Zákonné označení trestného činu
10.2 Datum zahájení trestního stíhání
10.3 Trestní stíhání vedl (označení orgánu činného v trestním řízení, spisové značky, čísla jednacího)
10.4 Datum a způsob ukončení
10.5 Podrobné vyj ádření
11. Nařízené výkony rozhodnutí (exekuce, srážky ze mzdy, vydání věci apod., trvající i skončené)
11.1 Orgán, který výkon rozhodnutí nařídil
11.2 Druh
11.3 Rok nařízení výkonu rozhodnutí
11.4 Podrobné vyjádření
12. Nejvyšší ukončené vzdělání
12.1 Název školy
12.2 Obec
12.3 Stát
12.4 Rok ukončení
12.5 Stupeň vzdělání
13. Nepřetržité pobyty v zahraničí delší než 90 dnů
13.1 Stát
13.2 Místo pobytu
13.3 Podrobné vyjádření k pobytu (důvod, kdo vyslal, prostředky k hrazení nákladů pobytu apod.)
13.4 Od Do
14. Osobní kontakty s cizími státními příslušníky, nebo se státními občany České republiky žijícími v nečlenských státech Evropské unie nebo Organizace Severoatlantické smlouvy s výjimkou kontaktů vyplývajících z pracovních nebo služebních povinností po roce 1990, pokud se lze oprávněně domnívat, že jde o kontakty významné
14.1 Podrobné vyjádření
15. Příslušnost, kontakty a vazby na bývalé i současné bezpečnostní služby cizí moci nebo na její služby v oblasti zpravodajství a na složky uvedené v § 14 odst. 3 písm. a) zákona, s výjimkou kontaktů vyplývajících z pracovních nebo služebních povinností po roce 1990 (tj. složky bývalé Státní bezpečnosti s rozvědným nebo kontrarozvědným zaměřením, včetně Vojenské kontrarozvědky, zpravodajské správy Generálního štábu Československé lidové armády nebo odboru vnitřní ochrany Sboru nápravné výchovy.)
15.1 Podrobné vyjádření
16. Užívání omamné nebo psychotropní látky podle zákona upravujícího oblast návykových látek a požívání alkoholu, účast na hazardních hrách a léčba v souvislosti s požíváním alkoholu, užíváním omamných nebo psychotropních látek nebo s účastí na hazardních hrách
16.1 Omamné a psychotropní látky
16.1.1 Podrobné vyjádření (například četnost a doba užívání v minulosti i v současnosti, včetně jednorázové zkušenosti, užité/užívané druhy a množství omamných nebo psychotropních látek, okolnosti užití/užívání)
16.2 Alkohol
16.2.1 Podrobné vyjádření (například četnost požívání v minulosti i v současnosti, požívané druhy a množství, okolnosti požívání, pobyty na protialkoholní záchytné stanici)
16.3. Účast na hazardních hrách ve smyslu zákona upravujícího hazardní hry (například kursové sázky, technická hra, živá hra)
16.3.1 Podrobné vyjádření (četnost v minulosti i v současnosti, druh hry, vložené/vkládané/vsazené částky týdně/měsíčně, celková bilance, apod.)
16.4 Léčba v souvislosti s požíváním alkoholu, užíváním omamných nebo psychotropních látek (problémové užívání, škodlivé užívání, závislost) nebo s účastí na hazardních hrách, a to v minulosti i v současnosti
16.4.1 Podrobné vyjádření (například období a způsob léčby, název zařízení nebo jméno odborníka)
17. Předchozí bezpečnostní řízení (bezpečnostní prověrka, ověřování bezpečnostní způsobilosti)
17.1 Důvěrné, Tajné, Přísně tajné, Bezpečnostní způsobilost.
17.2 Výsledek řízení Vydáno Nevydáno Zastaveno v roce
17.3 Orgán státu, který řízení prováděl
18. Podrobný životopis
Napište volnou formou. Doporučujeme Vám následující členění: rodina, škola a příprava na zaměstnání, existenční osamostatnění, partnerský a rodinný život, zaměstnání, případná podnikatelská činnost, provozování živnosti, členství v orgánech právnických osob, způsob trávení volného času, tělesné a duševní zdraví. V případě žádosti podle § 94 odst. 4 a 5 nebo podle § 99 odst. 4 a 5 omezte obsah životopisu na období od podání předchozí žádosti.
19. Manžel(ka) nebo partner(ka) a osoby starší 18 let žijící v domácnosti s fyzickou osobou (nevyplňuje se u žádosti o doklad)
19.1 Jméno,
19.2 Příjmení
19.3 Rodné příjmení
19.4 Dříve užívaná příjmení
19.5 Datum narození
19.6 Rodné číslo
19.7 Místo narození
19.8 Okres narození
19.9 Stát narození (pokud není Česká republika)
19.10 Státní občanství současná
19.11 Státní občanství předchozí
19.12 Vztah k vaší osobě
19.13 Zaměstnavatel
19.14 Identifikační číslo
19.15 Podrobný popis zastávaného pracovního místa/funkce
19.16 Zaměstnán od
