a) | označení provozovatele vyhrazeného plynového zařízení, identifikační číslo provozovatele, bylo-li mu přiděleno, jeho název a sídlo, pokud je právnickou osobou, nebo jméno, popřípadě jména a příjmení a adresa místa podnikání, pokud je podnikající fyzickou osobou, |
b) | umístění vyhrazeného plynového zařízení, |
c) | datum zahájení a ukončení revize, datum vypracování revize, jméno, popřípadě jména a příjmení, podpis a evidenční číslo osvědčení o odborné způsobilosti k činnostem na vyhrazeném technickém zařízení revizního technika, který revizi nebo zkoušku provedl; v případě elektronického předání revizní zprávy musí být elektronický dokument podepsán uznávaným elektronickým podpisem, |
d) | druh revize (provozní nebo výchozí revize), evidenční číslo zprávy o revizi, |
e) | přesnou specifikaci, druh a technické hodnoty revidovaného vyhrazeného plynového zařízení, |
f) | v případě zpracování zprávy o výchozí revizi je nutno v části „Technické hodnoty revidovaného zařízení“ doplnění seznamu předložené dokumentace, jednoznačné konstatování, zda montáž zařízení provedla právnická nebo podnikající fyzická osoba k tomu oprávněná podle zákona, a seznam odborně způsobilých osob s uvedením kvalifikace, které se podílely na montáži vyhrazeného plynového zařízení; součástí technických hodnot revidovaného zařízení mohou být též vložené fotografie dílčích částí revidovaného zařízení, popřípadě i výrobních štítků, |
g) | údaje o provedeném měření, zkouškách a prohlídce vyhrazeného plynového zařízení, včetně výrobních nebo evidenčních čísel použitých měřicích přístrojů s uvedením výsledku měření, |
h) | zjištěné závady a nedostatky, jejich závažnost z hlediska bezpečnosti a spolehlivosti provozu vyhrazeného plynového zařízení, odkaz na porušený bezpečnostní předpis, |
i) | návrh opatření a lhůt k odstranění zjištěných závad a nedostatků, |
j) | údaje o způsobu odstranění závad zjištěných při předchozí revizi, popřípadě při kontrole vyhrazeného plynového zařízení; pokud závady a nedostatky, uvedené v předchozích záznamech a zprávách o revizích vyhrazeného plynového zařízení nebyly odstraněny, uvedou se znovu do části zprávy o revizi „Zjištěné závady a nedostatky, návrh opatření a lhůt k odstranění“, |
k) | celkové zhodnocení revidovaného vyhrazeného plynového zařízení z hlediska bezpečnosti a provozuschopnosti; celkové hodnocení nesmí být podmínečné; v případě provozní revize je třeba jednoznačně konstatovat, zda je nebo není revidované zařízení schopno bezpečného provozu, |
l) | v případě výchozí revize musí být jednoznačně konstatováno, zda je revidované zařízení způsobilé k bezpečnému provozu a je možné ho do provozu uvést, |
m) | podpis a otisk razítka revizního technika s číslem jeho osvědčení, |
n) | v případě, že revizi provedla osoba s oprávněním podle zákona, identifikační číslo, bylo-li jí přiděleno, název a sídlo, pokud je právnickou osobou, nebo jméno, popřípadě jména a příjmení a adresa místa podnikání, pokud je podnikající fyzickou osobou, a číslo oprávnění, |
o) | záznam o předložených souvisejících revizích vyhrazeného zařízení elektrického, tlakového a spalinových cest, případně jiných; ve zprávě se uvedou identifikační údaje příslušných revizí: evidenční číslo, datum vystavení a jméno, popřípadě jména a příjmení revizního technika, |
p) | potvrzení o předání revizní zprávy. |